在強(qiáng)烈的市場(chǎng)需求推動(dòng)下，國(guó)內(nèi)帶病體保險(xiǎn)發(fā)展如火如荼。覆蓋的帶病體人群不斷擴(kuò)大，不僅三高、糖尿病等常見疾病患者都有了可以投保的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，甚至某些已治愈癌癥患者也被創(chuàng)新型產(chǎn)品納入保障范圍。

未來帶病體保險(xiǎn)有望覆蓋更多未被商業(yè)保險(xiǎn)保障的群體，成為居民應(yīng)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，為健康中國(guó)建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)保障。

本刊記者/林森

甲狀腺癌術(shù)后患者小張?jiān)趶?fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，一款專為術(shù)后人群設(shè)計(jì)的復(fù)發(fā)險(xiǎn)，年繳保費(fèi)僅相當(dāng)于每周一杯咖啡的費(fèi)用。他當(dāng)即簽署了保單。這一場(chǎng)景，源于中國(guó)太保與復(fù)旦大學(xué)近期推出的創(chuàng)新產(chǎn)品“御甲無憂”。該產(chǎn)品不僅提供復(fù)發(fā)保障，更整合了全流程健康管理服務(wù)。

在傳統(tǒng)健康險(xiǎn)框架下，像小張這樣的“非標(biāo)體”人群往往被排除在保障之外，只能依靠自身儲(chǔ)蓄應(yīng)對(duì)未來的醫(yī)療支出。小張的處境并非孤例，其背后是數(shù)億帶病人群面臨的共同保障困境。如今，行業(yè)正形成一個(gè)關(guān)鍵共識(shí)：健康險(xiǎn)市場(chǎng)的未來增量，很大程度上取決于能否服務(wù)好曾被拒之門外的“帶病體”人群。

曾經(jīng)被視為行業(yè)“禁區(qū)”的帶病體保險(xiǎn)，正步入爆發(fā)式增長(zhǎng)軌道，成為驅(qū)動(dòng)行業(yè)轉(zhuǎn)型的核心引擎。2024年，中國(guó)帶病體保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模突破120億元，同比增長(zhǎng)高達(dá)50%。這一數(shù)據(jù)的背后，是一場(chǎng)從“保健康人”到“保人健康”的深刻變革。

從“可選項(xiàng)”到“必答題”的邏輯轉(zhuǎn)換

為何帶病體保險(xiǎn)正成為新的爆發(fā)點(diǎn)？其根本驅(qū)動(dòng)力，源于傳統(tǒng)保險(xiǎn)模式與人口健康結(jié)構(gòu)變遷間的深刻矛盾。

泰康在線副總裁丁峻峰指出，健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)邏輯正面臨根本性調(diào)整。“過去主要基于風(fēng)險(xiǎn)邏輯，聚焦標(biāo)準(zhǔn)健康體。但隨著人口結(jié)構(gòu)變化，‘非標(biāo)準(zhǔn)健康狀態(tài)’人群比例持續(xù)上升，供給側(cè)創(chuàng)新已成必然。”數(shù)據(jù)顯示，約40%的人群因健康問題被列為“非標(biāo)體”，其強(qiáng)烈的保障需求長(zhǎng)期未被滿足。

行業(yè)之所以必須攻克這一“禁區(qū)”，主要基于三重現(xiàn)實(shí)邏輯。

首先是需求基數(shù)的持續(xù)擴(kuò)大與結(jié)構(gòu)變遷。截至2024年底，中國(guó)60歲及以上人口達(dá)3.1億，占總?cè)丝诘?2%；老年人群非傳染性疾病患病率高達(dá)75%，人均患有2.3種慢性病。與此同時(shí)，慢性病呈現(xiàn)顯著年輕化趨勢(shì)，大量年輕人因健康異常被傳統(tǒng)健康險(xiǎn)排除在外。

其次是市場(chǎng)邏輯的根本性轉(zhuǎn)變。商業(yè)健康險(xiǎn)長(zhǎng)期依賴“撇奶油”模式，即嚴(yán)格篩選健康體以控制風(fēng)險(xiǎn)。然而，伴隨人口老齡化，可保的健康體占比持續(xù)下降，原有模式已觸及增長(zhǎng)天花板。行業(yè)必須拓展風(fēng)險(xiǎn)池，從“風(fēng)險(xiǎn)篩選”轉(zhuǎn)向“風(fēng)險(xiǎn)承接”。

第三是顯著的保障缺口與明確的支付意愿形成了市場(chǎng)機(jī)遇。《帶病體保險(xiǎn)創(chuàng)新研究報(bào)告（2025）》顯示，中國(guó)帶病體群體平均治療費(fèi)用為87625元，約為2024年全國(guó)居民人均可支配收入的2.1倍。超過九成的治療費(fèi)用依賴個(gè)人儲(chǔ)蓄，13.3%的患者需向親友借款。與此同時(shí)，75%以上的帶病體希望保險(xiǎn)覆蓋已患疾病，并愿意為此年均額外支付超過4000元保費(fèi)。

政策層面也為這一轉(zhuǎn)型提供了明確支持。2025年9月，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局在《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》中明確提出，鼓勵(lì)開發(fā)惠及帶病群體、罕見病群體的產(chǎn)品。政策導(dǎo)向從“鼓勵(lì)”到“規(guī)范”，為行業(yè)發(fā)展掃清了制度障礙。

對(duì)增長(zhǎng)承壓的健康險(xiǎn)市場(chǎng)而言，帶病體已不再是“可選項(xiàng)”，而是一道“必答題”。發(fā)力這一領(lǐng)域，構(gòu)建覆蓋更廣、滿足差異化需求的保障體系，正成為行業(yè)尋求新增長(zhǎng)極的關(guān)鍵路徑。

從“產(chǎn)品創(chuàng)新”到“生態(tài)重構(gòu)”

面對(duì)巨大的市場(chǎng)潛力與明確的政策導(dǎo)向，“如何有效承保”成為帶病體保險(xiǎn)破局的關(guān)鍵。當(dāng)前，行業(yè)正圍繞三類核心風(fēng)控模式展開實(shí)踐，并在此為基礎(chǔ)，推動(dòng)產(chǎn)品、服務(wù)與生態(tài)的全面創(chuàng)新，市場(chǎng)正從單點(diǎn)突破走向系統(tǒng)重構(gòu)。

在承保模式上，行業(yè)主要形成了三種路徑。一是以“惠民保”為代表的 普惠共濟(jì)式 ，依托大規(guī)模風(fēng)險(xiǎn)池實(shí)現(xiàn)對(duì)帶病體的廣泛覆蓋。二是以 費(fèi)率可調(diào)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn) 為代表的 長(zhǎng)期鎖定式 ，通過長(zhǎng)期契約管理未來風(fēng)險(xiǎn)。三是針對(duì)特定疾病的 精準(zhǔn)管理方式 ，通過精細(xì)化條款將風(fēng)險(xiǎn)控制在可量化范圍內(nèi)。

這些模式催生了活躍的產(chǎn)品創(chuàng)新。2024年以來，醫(yī)療險(xiǎn)領(lǐng)域呈現(xiàn) 告知簡(jiǎn)化、年齡放寬、責(zé)任拓展 三大趨勢(shì)。其中，中端醫(yī)療險(xiǎn)成為連接普惠與品質(zhì)醫(yī)療的關(guān)鍵，其核心突破在于對(duì)高血壓、結(jié)節(jié)等常見慢病人群采取了更寬松的核保政策。

激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)催生了差異化的產(chǎn)品策略，各大保司在產(chǎn)品創(chuàng)新上各出奇招：

中國(guó)太保與復(fù)旦大學(xué)合作推出的甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)險(xiǎn)“御甲無憂”，深度融合了風(fēng)險(xiǎn)保障與全流程健康管理服務(wù)；上海臨轉(zhuǎn)院與太平洋健康險(xiǎn)則依托近20萬患者的臨床數(shù)據(jù)，開發(fā)出可精準(zhǔn)定價(jià)的乳腺癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)，突破了傳統(tǒng)分期限制；泰康在線持續(xù)擴(kuò)展“好效保”系列，將CAR-T等前沿療法納入淋巴瘤產(chǎn)品保障；愛心人壽則與醫(yī)院合作，在專病領(lǐng)域探索“保險(xiǎn)+健康管理”的組合模式；眾安保險(xiǎn)憑借數(shù)據(jù)與科技能力打造的“眾民保”系列，已成為服務(wù)非標(biāo)體客群的普惠型代表。

創(chuàng)新不止于產(chǎn)品，更延伸至服務(wù)與生態(tài)的全方位重構(gòu)。 在服務(wù)層面，行業(yè)正從“事后賠付”轉(zhuǎn)向“事前干預(yù)”的健康風(fēng)險(xiǎn)管理。典型如太平洋健康險(xiǎn)與華西醫(yī)院合作的肺結(jié)節(jié)管理項(xiàng)目，通過AI模型對(duì)結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分期分型，為不同風(fēng)險(xiǎn)人群匹配差異化的保障與服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“看得見的結(jié)節(jié)，看不見的焦慮”；泰康在線則組建“保險(xiǎn)+醫(yī)療+科技”的復(fù)合型團(tuán)隊(duì)，深入疾病研究以支撐產(chǎn)品與服務(wù)設(shè)計(jì)。

最深刻的變革在于生態(tài)構(gòu)建，即從提供“單一產(chǎn)品”轉(zhuǎn)向打造“醫(yī)、藥、康、護(hù)、健、險(xiǎn)”的閉環(huán)生態(tài)。人保健康出資設(shè)立健康管理公司，公司以這一新平臺(tái)為抓手，打造“醫(yī)+藥+康+護(hù)+健+險(xiǎn)”閉環(huán)式健康醫(yī)療保障服務(wù)體系，深化保險(xiǎn)與健康管理的生態(tài)融合。

太平洋健康險(xiǎn)副總經(jīng)理郭超指出，中端醫(yī)療險(xiǎn)正成為連接特需醫(yī)療資源的重要載體，其價(jià)值在于滿足用戶對(duì)“好醫(yī)、好藥、好服務(wù)”的綜合需求。這種生態(tài)化布局，能夠?yàn)橛脩籼峁┴灤┙】抵芷诘囊徽臼浇鉀Q方案。

系統(tǒng)性破局方能行穩(wěn)致遠(yuǎn)

“帶病體保險(xiǎn)”的快速發(fā)展并非坦途，其創(chuàng)新直面一系列超越傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)根植于風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)的差異，并集中體現(xiàn)在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、精算邏輯與風(fēng)險(xiǎn)管控等核心環(huán)節(jié)。

數(shù)據(jù)匱乏與孤島制約精算基石。中國(guó)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)歷史較短，尤其缺乏針對(duì)不同病種及病程的長(zhǎng)期、高質(zhì)量經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)。而醫(yī)療數(shù)據(jù)本身往往分散于各家醫(yī)院與醫(yī)保部門，標(biāo)準(zhǔn)化程度低且難以打通共享。以罕見病為例，其發(fā)病率、長(zhǎng)期治療費(fèi)用及預(yù)后效果數(shù)據(jù)均嚴(yán)重缺失，使得保險(xiǎn)公司無法構(gòu)建精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)模型，構(gòu)成產(chǎn)品開發(fā)的根本性障礙。

精算邏輯發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。正如眾安保險(xiǎn)總精算師林海所指出的，傳統(tǒng)健康險(xiǎn)依賴“大數(shù)法則”，基于健康人群的宏觀發(fā)病率等通用數(shù)據(jù)定價(jià)。而帶病體保險(xiǎn)則必須按病種、病程、控制情況等維度進(jìn)行極度細(xì)分，并整合各細(xì)分群體的治療費(fèi)用、復(fù)發(fā)概率等微觀數(shù)據(jù)，精算復(fù)雜度與數(shù)據(jù)顆粒度要求呈幾何級(jí)數(shù)上升。

逆選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)顯著加劇。由于疾病已然存在，風(fēng)險(xiǎn)的確定性遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)保險(xiǎn)。這誘發(fā)了更突出的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，例如患者可能隱瞞真實(shí)的病情嚴(yán)重程度或治療史以獲取承保，并在投保后立即尋求高額理賠，使得風(fēng)險(xiǎn)池的健康分布進(jìn)一步惡化。

定價(jià)陷入“兩難”困境。傳統(tǒng)保險(xiǎn)的“射幸性”（即風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的不確定性）是其杠桿價(jià)值的來源。而對(duì)帶病體而言，疾病發(fā)生幾乎成為確定性事件，保險(xiǎn)的杠桿空間被大幅壓縮。定價(jià)若過高則喪失市場(chǎng)吸引力，若為獲客定價(jià)過低，又將直接侵蝕險(xiǎn)企的承保利潤(rùn)，導(dǎo)致業(yè)務(wù)不可持續(xù)。

面對(duì)這些多維挑戰(zhàn)，行業(yè)正通過協(xié)同創(chuàng)新尋求系統(tǒng)性破局。險(xiǎn)企自身推動(dòng)從“事后賠付”到“事前干預(yù)”的轉(zhuǎn)型；監(jiān)管層面秉持“包容審慎”原則，在鼓勵(lì)創(chuàng)新的同時(shí)推動(dòng)完善制度框架與數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)；行業(yè)協(xié)作也在加強(qiáng)，例如水滴保聯(lián)合18家保險(xiǎn)公司共同發(fā)起“普惠產(chǎn)品聯(lián)盟”推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。突破瓶頸需要險(xiǎn)企、監(jiān)管與行業(yè)共建生態(tài)基礎(chǔ)，方能將挑戰(zhàn)轉(zhuǎn)化為可持續(xù)的商業(yè)模式。

護(hù)航“健康中國(guó)”

帶病體保險(xiǎn)的發(fā)展，不僅關(guān)乎保險(xiǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型與創(chuàng)新，更是“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的重要支撐。正如原中國(guó)保監(jiān)會(huì)黨委副書記、副主席周延禮所言：“發(fā)展帶病體保險(xiǎn)是對(duì)國(guó)家‘十五五’規(guī)劃中堅(jiān)持人民至上、高質(zhì)量發(fā)展原則的具體實(shí)踐，也是保險(xiǎn)業(yè)擴(kuò)大覆蓋面、服務(wù)民生保障的關(guān)鍵舉措。”

在“人民至上、健康中國(guó)”的時(shí)代背景下，帶病體保險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展，將是中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)邁向普惠化、精準(zhǔn)化保障體系的必然選擇，也是保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)國(guó)家戰(zhàn)略、履行社會(huì)責(zé)任的重要體現(xiàn)。從“被拒之門外”到“有保可醫(yī)”，帶病體保險(xiǎn)正在書寫中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的新篇章。