一、理賠風(fēng)波：被確診“先天性心臟病”，保險公司說“先天不賠”

客戶小李，25歲，出生時未發(fā)現(xiàn)任何心臟異常，成長過程中也無任何癥狀。工作后自行投保一份重疾險，保額25萬元。投保一年后，小李因突發(fā)胸悶就醫(yī)，經(jīng)詳細檢查確診為“房間隔缺損（一種先天性心臟病）”，并行介入封堵術(shù)治療。

申請理賠時，保險公司調(diào)取其病歷，發(fā)現(xiàn)診斷為“先天性心臟病”，即以“合同明確約定‘先天性疾病’屬于免責(zé)范圍”為由，出具拒賠通知書。

二、澤良策略：聚焦“免責(zé)條款的提示說明義務(wù)”

澤良律師接受委托后，并未被“先天性”三個字所困，而是從保險公司是否履行了法定提示說明義務(wù)入手。

核心論點：先天性疾病免責(zé)條款，保險公司必須“明確說明”。

澤良律師向法庭闡明：根據(jù)《保險法》第十七條，保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人應(yīng)當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

投保時“不知情”不等于“可預(yù)見”。

澤良律師指出：小李投保時，對自己患有先天性心臟病完全不知情，其既往體檢、就醫(yī)記錄中從未有過任何心臟相關(guān)診斷。在這種情況下，保險公司要求投保人對一個連自己都不知道的“先天性疾病”進行告知或承擔免責(zé)后果，超出了普通投保人的合理認知范圍。

舉證責(zé)任：保險公司需證明“已履行明確說明義務(wù)”。

澤良律師要求保險公司提供投保流程中對該免責(zé)條款進行“明確說明”的證據(jù)。在互聯(lián)網(wǎng)投保場景下，保險公司往往僅以“投保人已勾選確認”作為完成說明義務(wù)的依據(jù)。我們主張：單純勾選不能替代“明確說明”，保險公司必須證明其已對該條款的含義、適用范圍進行了充分解釋。

三、勝訴結(jié)果：法院認定“免責(zé)條款未生效”

法院經(jīng)審理認為：保險公司未能提供充分證據(jù)證明其在投保時已對“先天性疾病免責(zé)”條款向投保人進行了明確說明。該免責(zé)條款因未履行法定提示說明義務(wù)，對投保人不產(chǎn)生效力。最終判決保險公司全額支付25萬元重疾保險金。

先天性疾病免責(zé)，不是“一免了之”。當保險公司未盡說明義務(wù)，免責(zé)條款就是一張廢紙。 澤良保險法團隊善于從程序正義入手，為客戶擊破保險公司的免責(zé)“護身符”。

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