本文整理自BMJ在2026年3月11日發(fā)表的文章，對(duì)英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）在2025年9月發(fā)布的心衰指南推薦意見(jiàn)進(jìn)行了總結(jié)。

關(guān)鍵要點(diǎn)

• 對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者，應(yīng)提供四類(lèi)藥物治療：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRAs）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2抑制劑）；對(duì)于射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）患者，也應(yīng)考慮使用上述藥物。

• 血紅蛋白低于150 g/L且存在鐵缺乏的HFrEF患者，應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)鐵治療。

• 對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者，應(yīng)考慮使用SGLT-2抑制劑和MRA。

本次更新的NICE指南采納歐洲心臟病學(xué)會(huì)[1]所使用的心衰定義，涵蓋以下三類(lèi)患者：

• 射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%

• 射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF為41%-49%

• 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%

新發(fā)及既往已有的HFrEF

此次更新的指南建議早期使用SGLT-2抑制劑，并與ACEI、β受體阻滯劑和MRA聯(lián)合使用，而非采用“起始劑量低、緩慢遞增”的逐步用藥策略。一系列推薦列出了不同臨床場(chǎng)景下的治療組合方案，例如，在癥狀持續(xù)存在時(shí)使用血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI），或在對(duì)ACEI不耐受時(shí)使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）。

來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）的證據(jù)，包括DAPA-HF[2]和EMPEROR-Reduced[3]研究顯示，在已有ACEI/ARB、β受體阻滯劑和MRA治療基礎(chǔ)上加用SGLT-2抑制劑，可降低死亡率和心衰相關(guān)住院風(fēng)險(xiǎn)，且未顯著增加不良事件（包括高鉀血癥）。其他RCTs報(bào)告稱，在已有ACEI/ARB聯(lián)合β受體阻滯劑基礎(chǔ)上加用MRA，也能帶來(lái)類(lèi)似的死亡率和住院獲益，但存在高鉀血癥增加風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)基于RCTs和真實(shí)世界數(shù)據(jù)的成本效用模型評(píng)估了五種治療策略對(duì)患者醫(yī)療成本、預(yù)期壽命和生活質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，MRA、SGLT-2抑制劑、ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)合方案最具成本效益。當(dāng)該四藥聯(lián)合方案（以最大耐受劑量）無(wú)法充分控制慢性心衰癥狀時(shí)，應(yīng)考慮將ACEI更換為ARNI。

使用ACEI會(huì)產(chǎn)生難以耐受副作用（血管性水腫除外）的患者，ARNI、MRA、β受體阻滯劑和SGLT-2抑制劑的組合是最具臨床和成本效益的選擇。當(dāng)出現(xiàn)血管性水腫時(shí)，ARNI為禁忌，應(yīng)考慮改用ARB。

• 向HFrEF患者提供ACEI、β受體阻滯劑、MRA和SGLT-2抑制劑。

• 對(duì)于已接受上述四種藥物最大耐受劑量但仍持續(xù)存在心衰癥狀的患者，考慮將ACEI替換為ARNI。

• 對(duì)ACEI不耐受（血管性水腫除外）的HFrEF患者，使用ARNI、β受體阻滯劑、MRA和SGLT-2抑制劑。

• 服用ACE抑制劑后出現(xiàn)血管性水腫或?qū)RNI不耐受的患者：提供β受體阻滯劑、MRA和SGLT-2抑制劑，并考慮使用ARB。

  [推薦意見(jiàn)基于來(lái)自28項(xiàng)RCTs、經(jīng)濟(jì)學(xué)模型、專家經(jīng)驗(yàn)與觀點(diǎn)等極低至高確定性的數(shù)據(jù)]

關(guān)于靜脈鐵劑在慢性心衰有效性的證據(jù)，曾在2018年指南中進(jìn)行過(guò)總結(jié)，但當(dāng)時(shí)未做出使用推薦。此次指南更新評(píng)估了來(lái)自RCTs的新證據(jù)，包括FAIR-HF[4]、FAIR-HF?[5]、IRONMAN[6]和CONFIRM-HF[7]研究。

總體而言，對(duì)于合并鐵缺乏的HFrEF患者，證據(jù)表明靜脈鐵劑（蔗糖鐵、羧基麥芽糖鐵、或右旋糖酐鐵）可改善運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。部分試驗(yàn)（包括FAIR-HF[4]和CONFIRM-HF[7]）還顯示心衰總住院次數(shù)減少，但各研究的效應(yīng)大小不一致性。

基于已發(fā)表的關(guān)于羧基麥芽糖鐵的經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)[8]，這種靜脈鐵劑形式被認(rèn)為具有成本效益。基于其臨床有效性證據(jù)，預(yù)計(jì)其他靜脈鐵劑形式也同樣具有成本效益[6]。因此，指南新增了關(guān)于使用靜脈鐵劑的推薦，這些推薦特別針對(duì)HFrEF患者的管理，目前關(guān)于靜脈鐵劑對(duì)HFmrEF或HFpEF影響的試驗(yàn)證據(jù)有限。

• 在HFrEF患者中，應(yīng)進(jìn)行以下所有血液檢測(cè)評(píng)估鐵狀態(tài)并篩查貧血：

• 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）

• 血清鐵蛋白

• 血紅蛋白

• 對(duì)于血紅蛋白低于150 g/L的HFrEF患者，若存在鐵缺乏（定義為T(mén)SAT<20% 或血清鐵蛋白<100 ng/mL），應(yīng)考慮使用蔗糖鐵、羧基麥芽糖鐵或右旋糖酐鐵。

• 若發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血，不應(yīng)假設(shè)其與患者的心衰有關(guān)，應(yīng)考慮排查其他病因。

[推薦意見(jiàn)基于來(lái)自12項(xiàng)RCTs、經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)以及專家經(jīng)驗(yàn)與觀點(diǎn)等極低至高確定性的數(shù)據(jù)]

新發(fā)及既往已有的HFmrEF

NICE之前發(fā)布的技術(shù)指南TA929[9]和TA902[10]已經(jīng)推薦SGLT-2抑制劑可作為HFmrEF患者的治療選擇。本次更新指南納入了其他藥物對(duì)這類(lèi)人群療效的最新證據(jù)。

來(lái)自RCTs的額外證據(jù)表明，ACEI（PEACE試驗(yàn)[11]）、β受體阻滯劑（個(gè)體患者數(shù)據(jù)的Meta分析[12]）、MRAs（FINEARTS-HF[13]和TOPCAT[14]）以及ARBs（CHARM試驗(yàn)[15]）均可減少心衰住院和死亡率，但存在一些不確定性。

鑒于ACEI、β受體阻滯劑、ARBs以及MRA螺內(nèi)酯成本較低，這些治療很可能具有成本效益，因?yàn)榕c住院減少相關(guān)的成本減少預(yù)計(jì)超過(guò)額外的藥物費(fèi)用。這一點(diǎn)也得到了HFmrEF人群模型的支持。MRA非奈利酮用于治療HFpEF或HFmrEF的成本效益將在2026年由NICE進(jìn)行正式評(píng)估。經(jīng)濟(jì)學(xué)模型發(fā)現(xiàn)，與ARB相比，ARNI在該人群中不具備成本效益。

• 對(duì)于HFmrEF患者，可考慮使用ACEI、β受體阻滯劑、MRA和SGLT-2抑制劑治療。

• 對(duì)ACEI不耐受的患者，考慮使用ARB、β受體阻滯劑、MRA和SGLT-2抑制劑。

• 關(guān)于NICE技術(shù)評(píng)估指南中推薦治療HFmrEF的SGLT-2抑制劑方案，可參考恩格列凈（TA929, 2023）[9]和達(dá)格列凈（TA902, 2023）[10]的指南。

[推薦意見(jiàn)基于來(lái)自5項(xiàng)RCTs和1項(xiàng)個(gè)體患者數(shù)據(jù)的Meta分析等極低至中等確定性數(shù)據(jù)，經(jīng)濟(jì)學(xué)建模，以及SGLT-2抑制劑技術(shù)評(píng)估指南]

新發(fā)及既往存在的HFpEF

NICE技術(shù)評(píng)估指南TA929[9]和TA902[10]已推薦SGLT-2抑制劑作為HFpEF患者的治療選擇。本次指南更新審查了MRA治療HFpEF中有效性的最新證據(jù)。

評(píng)估了來(lái)自RCTs的證據(jù)，包括FINEARTS-HF[13]和TOPCAT[16]研究。這些試驗(yàn)的Meta分析顯示，MRA可減少該人群的心衰住院次數(shù)。指南制定小組還注意到其在降低死亡率方面可能存在獲益，但存在不確定性。

鑒于MRA螺內(nèi)酯成本較低且可能減少住院，MRA很可能具有成本效益；MRA非奈利酮治療HFpEF或HFmrEF的成本效益將在2026年由NICE進(jìn)行正式評(píng)估。需要密切監(jiān)測(cè)和管理高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)增加問(wèn)題。

• 可考慮使用MRA和SGLT-2抑制劑治療HFpEF。

• 關(guān)于NICE技術(shù)評(píng)估指南中推薦治療HFpEF的SGLT-2抑制劑方案，可查看恩格列凈（TA629, 2023）[9]和達(dá)格列凈（TA902, 2023）[10]的指南。

[推薦意見(jiàn)基于來(lái)自6項(xiàng)RCTs的極低至中等確定性數(shù)據(jù)以及SGLT-2抑制劑技術(shù)評(píng)估指南]

藥物的起始與使用監(jiān)測(cè)

藥物處方的順序應(yīng)基于患者的癥狀表現(xiàn)、合并癥、病史以及個(gè)人偏好。在啟用另一種藥物前，不必先將前一種藥物的劑量?jī)?yōu)化；四種藥物類(lèi)別啟用的速度將取決于多種因素，包括癥狀、虛弱程度、血壓、腎功能、電解質(zhì)水平以及適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)條件。這些建議中的某些藥物類(lèi)別也可能因其對(duì)合并癥（如房顫或高血壓）的治療作用而被需要。

肌酐（最高可達(dá)50%增幅）和鉀（最高可達(dá)5.5 mmol/L）濃度輕微變化是可以接受的，不應(yīng)導(dǎo)致藥物停用或減量。

• 在決定以下事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的病史、臨床評(píng)估結(jié)果、虛弱狀態(tài)、預(yù)后及個(gè)人偏好：

• 使用哪些特定藥物及藥物組合

• 每種藥物啟用的順序和時(shí)機(jī)

• 每種藥物的初始劑量及后續(xù)劑量增量

• 何時(shí)以及如何優(yōu)化每種藥物的劑量

• 在處方ACEI、ARNI、ARB或MRA之前，應(yīng)測(cè)量患者的腎功能和電解質(zhì)水平。

• 若患者正在使用ACEI、ARNI、ARB或MRA，應(yīng)在以下情況測(cè)量其腎功能和電解質(zhì)水平：

• 治療開(kāi)始后1-2周

• 每次劑量增加后1-2周

• 達(dá)到最大耐受劑量后每3-6個(gè)月

• 任何可能損害腎功能的情況下

• 若患者血清肌酐水平升高超過(guò)50%，或血鉀濃度升高超過(guò)5.5 mmol/L，應(yīng)遵循當(dāng)?shù)刂改咸幚怼?/p>

  [推薦意見(jiàn)基于指南制定小組的經(jīng)驗(yàn)與觀點(diǎn)]

未來(lái)研究問(wèn)題

在伴有鐵缺乏的HFmrEF或HFpEF患者中，靜脈補(bǔ)充鐵劑的臨床效果和成本效益如何？

GRADE工作組證據(jù)等級(jí)

• 高確定性：非常有信心真實(shí)效應(yīng)接近效應(yīng)估計(jì)值。

• 中等確定性：對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有一定信心，真實(shí)效應(yīng)可能接近估計(jì)值，但也有可能存在顯著差異。

• 低確定性：對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的信心有限，真實(shí)效應(yīng)可能與估計(jì)值有顯著不同。

• 極低確定性：對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒(méi)有信心，真實(shí)效應(yīng)很可能與效應(yīng)估計(jì)值顯著不同。

參考文獻(xiàn)：

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文章整理自：BMJ 2026;392:s266. DOI: 10.1136/bmj.s266