一、案情簡介

2021年，張先生在某大型保險公司投保了一份終身重大疾病保險，基本保額30萬元。2024年初，他因行走不穩(wěn)、言語不清等癥狀前往三甲醫(yī)院就診，經(jīng)核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)明顯的小腦萎縮，結(jié)合臨床表現(xiàn)，被診斷為“多系統(tǒng)萎縮—小腦型”，這是一種進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，屬于廣義上的“脊髓小腦變性癥”范疇。

治療結(jié)束后，張先生便向保險公司申請重大疾病保險金的賠付，但保險公司卻出具了《不予理賠通知書》，理由是：病歷中雖有“小腦萎縮”和“共濟(jì)失調(diào)”的表述，但未明確其已“完全喪失自主生活能力”，也未證明其不能獨(dú)立完成三項以上基本日常生活活動，不符合合同中“嚴(yán)重脊髓小腦變性癥”的理賠條件。

張先生不解：明明醫(yī)生確診了疾病，為何還不能賠？這并非個例。這幾年隨著神經(jīng)科診療技術(shù)的進(jìn)步，越來越多患者在早期被識別出此類慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但在申請重疾險理賠時卻頻頻遭遇拒賠。

問題究竟出在哪里？我們該如何應(yīng)對？作為一個有過多年法院工作經(jīng)歷、經(jīng)手過百來起保險糾紛案件的法官，現(xiàn)在轉(zhuǎn)型成專門搞保險爭議解決的執(zhí)業(yè)律師，我十分清楚這類案子中的法律邏輯以及博弈空間。

同時，我還曾擔(dān)任好幾家保險公司的法律顧問，明晰他們的風(fēng)控機(jī)制以及拒賠策略。今天我想從專業(yè)角度深入剖析這一類典型拒賠情形，通過一個嚴(yán)重脊髓小腦變性癥”重疾險拒賠案，幫助大家厘清真相，掌握維權(quán)路徑。

二、保險合同如何定義此疾病

我們先來看一份典型的重疾險條款對“脊髓小腦變性癥”的定義：脊髓小腦變性癥指一組以小腦萎縮和共濟(jì)失調(diào)為主要臨床特點(diǎn)的疾病。必須符合所有以下條件：（1）脊髓小腦變性癥必須由醫(yī)院診斷，并有以下證據(jù)支持：① 影像學(xué)檢查證實(shí)存在小腦萎縮；② 臨床表現(xiàn)存在共濟(jì)失調(diào)、語言障礙和肌張力異常。（2）被保險人運(yùn)動功能嚴(yán)重障礙，自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。本項疾病責(zé)任不受本合同“3.1 責(zé)任免除”中“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常”的限制。

從表面上看此條款結(jié)構(gòu)清晰明了，醫(yī)學(xué)依據(jù)充足，似乎公道合理，實(shí)際上，這背后隱藏著嚴(yán)格的篩選與排除機(jī)制。

首先，該做法將醫(yī)學(xué)上具有連續(xù)譜系特征的疾病，進(jìn)行了非此即彼的強(qiáng)制性劃分。此類病情通常具有輕重不一、進(jìn)展緩慢的特點(diǎn)被簡化為“符合理賠”和 “不符合理性賠償”。

換言之,即使患者已被權(quán)威醫(yī)院確診為"脊髓小腦變性癥",若未達(dá)到保險公司所定義的 "完全喪失生活自理能力"，則可能面臨保險公司的拒付情況發(fā)生。

這般設(shè)定本質(zhì)上縮小保險責(zé)任范圍，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，保險公司在訂立合同時，對于免除或減輕自身責(zé)任的格式條款，負(fù)有提示和明確說明義務(wù)；否則，該條款不產(chǎn)生效力。需要注意的是，盡管條款末尾注明“本項疾病責(zé)任不受遺傳性疾病免責(zé)條款限制”，看似放寬了賠付條件，實(shí)則是一種“障眼法”。

因為真正的拒賠理由早已前置到了“必須滿足全部四項條件”之中，尤其是第二條關(guān)于“生活能力完全喪失”的要求遠(yuǎn)超普通公眾對“重大疾病”的認(rèn)知。我在法院任職期間曾經(jīng)手過這樣一樁類似案件：有一患者被診斷為“脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)”，影像學(xué)檢查可見明顯小腦萎縮，走路需扶墻，說話含糊不清，不過尚能自行吃飯、穿衣等。保險公司便以為由稱其“未完全喪失生活能力”，不予賠付，彼時合議庭內(nèi)意見頗為分歧，一部分人認(rèn)為應(yīng)尊重醫(yī)學(xué)診斷本身，另一部分人則硬性要求依據(jù)合同字面意思解讀。

最終，我們采納了有利于被保險人的解釋原則。《保險法》第三十條明確規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

三、如何判斷自己是否符合該疾病的理賠條件

接著闡述張先生的情況，他被切確地診斷為小腦萎縮，MRI報告清晰地可見。其臨床表現(xiàn)為，走路不太穩(wěn)，說話不是很利索，動作協(xié)調(diào)方面欠佳，符合“共濟(jì)失調(diào)”“語言障礙”等這類核心癥狀。不過他目前仍可自行去吃飯，去洗澡去上廁所，只是需要家人給予協(xié)助。

這便涉及到一個關(guān)鍵的概念，六項基本日常生活活動能力評定的標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)行業(yè)通行做法，這六項包括，穿衣，移動，行走，如廁，進(jìn)食，洗澡。

所謂“完全喪失”，是指上述六項中至少有三項長期、持續(xù)地?zé)o法獨(dú)立完成，且需他人全程幫助才能完成。

若患者雖能完成動作，但存在顯著困難、耗時過長或伴有安全風(fēng)險等情形，在醫(yī)學(xué)評估和司法認(rèn)定中仍可能構(gòu)成功能性喪失。

以山東某家法院審理的一起案件為例，原告自身，能夠進(jìn)食，但是每次吃飯，需花費(fèi)兩個多小時，手抖得厲害，經(jīng)常將餐具弄翻。護(hù)理記錄中，多次記載“進(jìn)食需依靠他人幫助”，最終法院判定其“進(jìn)食”一事屬于“無法自行完成”。

由此看來，判斷是否符合條件，不能僅看病歷中簡單的描述，應(yīng)系統(tǒng)去收集下面這幾類證據(jù)：

影像學(xué)資料方面：頭顱MRI報告顯示存在“小腦萎縮”，建議由放射科醫(yī)生出具結(jié)論性意見。

神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生的診斷書：不能只是門診記錄，而應(yīng)是由副主任及以上職稱醫(yī)師出具的正式診斷證明；

功能評估記錄：包括住院期間的護(hù)理等級評定表、康復(fù)治療記錄、ADL日常生活能力）評分量表等；

第三方見證材料：如家屬拍攝的日常起居視頻、社區(qū)工作人員走訪記錄、家庭醫(yī)生隨訪筆記等，均可作為補(bǔ)充佐證。

許多患者在初次就診時，往往未能意識到病歷細(xì)節(jié)的關(guān)鍵價值。直到申請理賠遭遇阻礙，才發(fā)現(xiàn)資料不全、描述不清，導(dǎo)致權(quán)益受損。

這正是我始終向各位強(qiáng)調(diào)的：一旦察覺可能罹患此類慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，就應(yīng)立即啟動"理賠準(zhǔn)備"思維。這并非刻意對立，而是通過規(guī)范就診與證據(jù)留存，為未來的合法權(quán)益筑牢基礎(chǔ)。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點(diǎn)

結(jié)合我處理過數(shù)十起同類案件的經(jīng)驗，保險公司針對“脊髓小腦變性癥”的拒賠主要集中在以下幾個方面：

理由一：“未達(dá)到合同約定的‘完全喪失生活能力’標(biāo)準(zhǔn)”

這是最常見的那種拒賠說辭，從表面看，這似乎是嚴(yán)格按照約定來履行，可實(shí)際上忽略了疾病動態(tài)變化的特性。

反駁觀點(diǎn)：試問：一個人從輕微共濟(jì)失調(diào)發(fā)展到臥床不起，中間是否確實(shí)具有過渡階段？難道只有等到徹底癱瘓才配得上一份“重大疾病”保險嗎？我的觀點(diǎn)很明確：重大疾病保險的初衷，是為了覆蓋因嚴(yán)重健康問題導(dǎo)致的巨額醫(yī)療費(fèi)用和收入損失等風(fēng)險。其目的并非單純?yōu)榱霜剟钏^的“終末期狀態(tài)”。

并且，《健康保險管理辦法》第二十三條明確規(guī)定：“保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。

健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”即只要患者的診斷符合當(dāng)下醫(yī)學(xué)方面的共識，如ICD-10、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會的指南此類，即便還沒達(dá)到保險公司設(shè)定的額外功能標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)將它納入到理賠的考量范圍。

若保險公司試圖通過附加功能障礙條件限定賠付范圍，則該條款實(shí)屬于隱性免責(zé)條款，依照法律規(guī)定，應(yīng)履行提示與說明義務(wù)。不過在現(xiàn)實(shí)中，絕大多數(shù)投保人簽合同之際并不會留意，這類藏于“保險責(zé)任”章節(jié)的限制性條件。

我曾任職于保險公司法務(wù)部門時，親歷了條款修訂過程。發(fā)現(xiàn)合規(guī)審查往往過度關(guān)注加粗、加黑等形式要件，反而忽視了向投保人進(jìn)行實(shí)質(zhì)性說明的法定義務(wù)，這種重形式輕實(shí)質(zhì)的做法，成為后續(xù)理賠爭議的重要誘因。

理由二：“診斷名稱與合同列明病名不一致”

有些保險公司會咬文嚼字地說：“您得的是‘多系統(tǒng)萎縮’，不是脊髓小腦變性癥’，所以不在保障范圍內(nèi)。”

反駁觀點(diǎn)：這類說法站得住腳嗎？當(dāng)然不。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已認(rèn)識到，“多系統(tǒng)萎縮—小腦型” “脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)” “橄欖橋腦小腦萎縮”等都屬于脊髓小腦變性癥的亞型或臨床表現(xiàn)形式。它們具有相同的病理基礎(chǔ)和臨床特征。最高法在多個指導(dǎo)性案例中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，疾病名稱的界定要依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷來進(jìn)行，不能機(jī)械地局限于保險合同中的文字表述。更何況本案條款本身承認(rèn)“脊髓小腦變性癥是一組疾病”，本身就包含了多種具體類型。因此只要醫(yī)學(xué)診斷能夠歸入這一類別，就不應(yīng)因命名差異而排除賠付。

理由三：“該病屬于遺傳性疾病，屬于免責(zé)范圍”

反駁觀點(diǎn)：盡管本案條款中明確指出“該疾病責(zé)任不受遺傳性疾病免責(zé)條款的限制”，但仍有諸多類似產(chǎn)品未作出此類例外規(guī)定。

在這類情況當(dāng)中，保險公司常將“基因檢測呈陽性”或者“有家族史”當(dāng)作借口拒賠。不過要注意，遺傳傾向不等于遺傳性疾病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義遺傳性疾病是指出生時就攜帶致病基因，且已出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的疾病。然而大多數(shù)脊髓小腦變性癥患者通常成年后才開始發(fā)病，即使有基因突變也不意味著是“先天性的”或“出生就患病”。

除此之外，依據(jù)《保險法》第十七條，若保險公司未就“遺傳性疾病”的具體含義及其判定標(biāo)準(zhǔn)向投保人作出明確說明，該免責(zé)條款同樣無效。

結(jié)語

每一次重疾險拒賠糾紛的背后，都不只是一個家庭的經(jīng)濟(jì)損失，更是對信任體系的一次沖擊。消費(fèi)者購買保險，是基于對風(fēng)險保障的真誠期待。然而當(dāng)理賠發(fā)生時，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臈l款解釋與消費(fèi)者的合理預(yù)期之間常產(chǎn)生巨大落差，這種保障承諾與現(xiàn)實(shí)體驗的脫節(jié)，成為保險糾紛的核心癥結(jié)。

作為一名985高校法學(xué)專業(yè)畢業(yè)、兼具法官經(jīng)歷與保險實(shí)務(wù)經(jīng)驗的律師，我深感：法律的意義不僅在于裁決勝負(fù)，更在于重建平衡。保險合同不應(yīng)是保險公司單方面制定的“霸王條款匯編”，而應(yīng)是雙方基于最大誠信原則達(dá)成的風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。當(dāng)條款過于嚴(yán)苛、解釋過于狹窄時，司法裁判就有責(zé)任對其進(jìn)行糾偏。

近期，不少法院都開始運(yùn)用“有利于被保險人解釋原則”，承認(rèn)醫(yī)學(xué)診斷的權(quán)威性，定掉不合理的功能門檻，這就是法治進(jìn)步的體現(xiàn)。但我們也應(yīng)清醒地認(rèn)識到：維權(quán)成本依然高昂。一場訴訟動輒歷時一年以上，耗費(fèi)精力財力，很多人最終選擇放棄。

在此，我呼吁保險公司應(yīng)主動優(yōu)化條款設(shè)計，減少模糊的表述，提高產(chǎn)品透明度；監(jiān)管部門需加大對健康險產(chǎn)品備案的審核力度，不能讓“偽保障、真免責(zé)”這類產(chǎn)品流入市場；消費(fèi)者在投保時，需將錄音錄像，書面確認(rèn)這類證據(jù)，好好地留存好，務(wù)必保證關(guān)鍵條款能夠被清晰地，解釋明白；如果遭遇不合理的拒賠狀況，趕緊尋求專業(yè)的法律協(xié)助，不要輕易地放棄維權(quán)，不能示弱退縮。