訟觀保險法：確診交界性腫瘤被保險公司拒賠怎么辦？

首先，什么是交界性腫瘤？

交界性腫瘤是介于良性腫瘤與惡性腫瘤之間的中間形態。很多保險公司在合同條款中，僅賠付惡性腫瘤，對良性、交界性腫瘤均拒賠。針對交界性腫瘤能否理賠，陳律總結以下三個要點。陳暢律師團隊執業于上海，采用風險代理承接全國保險拒賠案件：勝訴前不收任何費用。

一、是否符合惡性腫瘤的特征從而理賠

交界性腫瘤是良性和惡性的中間態，既包含良性特點，也存在向惡性轉化的可能，它是一個動態的過程。交界性腫瘤在不同患者個體之間的體現存在差異，需判斷其更偏向良性還是惡性。

根據《重大疾病保險的疾病定義使用規范》3.1.1.1對惡性腫瘤的定義：惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織。

根據上述規定，在醫學上，惡性腫瘤具有增長、擴散、浸潤、破壞周圍正常組織的特征。如果交界性腫瘤的實質符合惡性腫瘤的浸潤性、擴散性特征，或者在治療方式上參照惡性腫瘤處理，那么在理賠時，可以主張參照惡性腫瘤的標準進行賠付。

例如：當事人初次確診為卵巢粘液性囊腺瘤，屬典型的良性腫瘤。但手術治療后未痊愈，腫瘤局部復發且體積增大，醫院再次確診為卵巢交界性粘液性腫瘤。像這種由良性腫瘤發展到交界性腫瘤的動態演變，可以從其特有屬性判斷惡性傾向更為突出。——（2024）京74民終278號

再如：交界性卵巢腫瘤，當事人病理檢測報告顯示為右側交界性漿液性腫瘤，但醫院在治療方式上參照惡性腫瘤標準，如擴大手術范圍，進行右側輸卵管卵巢切除術、大網膜切除術及子宮肌瘤剝除術，全面清掃可能發生轉移的部位。切除病患臟器及周圍組織的目的，是為了阻止惡性細胞不受控制的進行性增長、擴散、浸潤和破壞周圍正常組織。手術及術后治療方式可推定其攜帶的惡性細胞存在上述“增長、擴散、浸潤和破壞”的高度可能。——（2023）鄂0102民初18007號

對于以上兩種情況，把握陳律提出的綜合分析、動態判斷的原則，結合腫瘤自身特征、治療手段等，仍有一定勝訴空間。

二、保險公司有無對交界性腫瘤和惡性腫瘤的區別，盡到提示說明義務

《保險法》第十七條規定：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

保險條款存在較高專業知識壁壘，具有專業優勢的保險公司，必須對其出具的免責條款履行提示說明義務。交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤涉及極強的醫學專業性，如果保險公司在投保時未明確說明“我們只保惡性，良性和交界性均不賠”，或沒有證據證明條款經過提示說明，則該條款可以主張無效。

三、投保時間適用何種醫學疾病規定

醫學、保險相關法律在不斷更新，法院判決存在分段適用的問題。新舊規對交界性腫瘤的理賠，在訴訟中會造成不同影響。中國保險業協會與中國醫師協會聯合發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》2007年版本曾在2020年被修訂，內容更新了對“交界性腫瘤”的認定。2007年舊規中未將“交界性腫瘤”排除在惡性腫瘤之外，而2020年版本中將交界性腫瘤排除在外。

若投保時間在舊規涵蓋范圍內，通過訴訟理賠的勝訴可能性較高。舊規中，條文既未明確交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤，也未說明保險公司不予理賠。2020年修訂時進行了更新，也說明在此之前對交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤存在爭議。——（2024）鄂06民終2541號

在新規后投保的，雖然交界性腫瘤被排除在惡性腫瘤范圍之外，但結合陳律師提到的其他要點（如腫瘤自身特征、治療手段、提示告知義務等），仍存在理賠空間。

特別篇：交界性腫瘤是否有必要司法鑒定？

1、在交界性腫瘤訴訟中，有的保險公司會提起司法鑒定，申請鑒定“投保人所患疾病是否符合保險合同約定的“惡性腫瘤——重度”范圍”，這實際上是一個陷阱。2、交界性腫瘤是介于良性腫瘤與惡性腫瘤之間的中間形態，既有良性表現，也有惡性特征。一旦啟動鑒定，交界性腫瘤往往被鑒定為“不屬于惡性腫瘤”，保險公司據此抗辯稱“鑒定都說了不屬于惡性腫瘤，所以不應理賠”。

3、是否屬于惡性腫瘤，與保險公司能否理賠是兩個概念。能否理賠的認定，可以通過常規方式查明則無需進行鑒定，交界性腫瘤的鑒定申請，實際就屬于此類。

根據《最高人民法院關于人民法院民事訴訟中委托鑒定審查工作若干問題的規定》：
一、對鑒定事項的審查
1. 嚴格審查擬鑒定事項是否屬于查明案件事實的專門性問題，有下列情形之一的，人民法院不予委托鑒定：
(1)通過生活常識、經驗法則可以推定的事實；
(2)與待證事實無關聯的問題；
(3)對證明待證事實無意義的問題；
(4)應當由當事人舉證的非專門性問題；
(5)通過法庭調查、勘驗等方法可以查明的事實；
(6)對當事人責任劃分的認定；
(7)法律適用問題；
(8)測謊;
(9)其他不適宜委托鑒定的情形。

同時，如果法官允許鑒定，說明其認為鑒定結果會影響裁判觀點，我們可以及時提醒、釋明相關邏輯，規避訴訟風險。

陳律師深知保險糾紛會對當事人帶來經濟與心理雙重壓力，在此背景下，我們面向全國承接各類保險理賠案件，并始終堅持“先辦案，后收費”的原則：前期不收取任何律師費及交通費，所有案件采用全風險代理模式。只有在勝訴且您實際收到保險賠款后，才按約定比例收取律師費；若未能勝訴，則不收取任何律師費用。如您正面臨保險理賠困境，歡迎隨時與我們聯系。