為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，維護(hù)基金安全，江西省醫(yī)療保障局于2025年底制定印發(fā)了《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法》（以下簡稱《裁量基準(zhǔn)適用辦法》），細(xì)化了醫(yī)保違法違規(guī)行為的處罰標(biāo)準(zhǔn)，明確了“免罰”“輕罰”“重罰”的具體情形，讓執(zhí)法既有力度更有溫度。讓我們一起來看看，哪些行為可以免于處罰？哪些行為將被從重處理？

初次違法、及時(shí)改正，

可免于處罰

《裁量基準(zhǔn)適用辦法》充分體現(xiàn)了“教育與處罰相結(jié)合、過罰相當(dāng)”的原則，對初次違法、危害后果輕微且及時(shí)改正的行為，明確可不予行政處罰。

1.初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的或違法行為輕微并及時(shí)改正，未造成危害后果的。初次違法是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室、定點(diǎn)零售藥店、個(gè)人二年內(nèi)在本統(tǒng)籌地區(qū)第一次實(shí)施該違法情形。

2.在醫(yī)療保障部門發(fā)現(xiàn)有關(guān)違法使用醫(yī)保基金問題線索前，通過自查自糾發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)行為，主動退回醫(yī)療保障基金損失，未造成不良社會影響的，可以對自查自糾金額不予行政處罰。

溫馨提示：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)主動開展自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，爭取“首違不罰”的政策紅利。

這些行為將被“從重處罰”

《裁量基準(zhǔn)適用辦法》設(shè)置了明確的“高壓線”，依法對性質(zhì)惡劣、拒不改正、屢查屢犯、對抗執(zhí)法等違法違規(guī)行為，從重處理。

1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失占接受檢查同時(shí)間段醫(yī)保基金系統(tǒng)發(fā)生額1.5%以上，可處造成損失金額1.5倍以上2倍以下的罰款。拒不改正的，還將暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十九條規(guī)定，且拒不改正的，可處4萬元以上5萬元以下的罰款。

3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，騙取醫(yī)保基金占接受檢查同時(shí)間段醫(yī)保基金系統(tǒng)發(fā)生額1.5%以上的，處騙取金額4倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。

特別提醒：即使是“管理疏忽”，只要拒不整改，也可能面臨最高5萬元罰款！

一般違法行為如何處罰？

對于既不符合免罰條件、也不構(gòu)成從重情節(jié)的一般違規(guī)行為，《裁量基準(zhǔn)適用辦法》也設(shè)定了合理的中間檔處罰。

1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，不具備減輕、從輕或從重情形的，造成醫(yī)保基金損失占接受檢查同時(shí)間段醫(yī)保基金系統(tǒng)發(fā)生額0.5%以上1.5%以下，可處1.5倍罰款。

2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十九條規(guī)定，拒不改正但無加重情節(jié)的，可罰款2萬元到4萬元。

3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，不具備減輕、從輕或從重情形的，騙取醫(yī)保基金占接受檢查同時(shí)間段醫(yī)保基金系統(tǒng)發(fā)生額0.5%以上1.5%以下的，可處3倍以上4倍以下的罰款，并暫停相關(guān)責(zé)任部門9個(gè)月以上至1年涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

來源：洪觀新聞記者 李海燕 鄔靚

編輯：姚西林 二審：李園園 終審：鄒嵐

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