廣東
張玉龍
四川省巴中市中醫院主任醫師， 第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，四川省名中醫 。
經方可泛指上古及歷代經典醫藉中記載的經典方劑，但通常所論經方特指東漢末年張仲景所著《傷寒雜病論》(后經宋代林億等整理后分為《傷寒論》及《金匱要略》兩書)中的方劑。在《傷寒論》中，立有397法113方，《金匱要略》中有398條205方。方證互涵，極為精嚴，方藥不多，療效顯著，只要辨證精準，則效如桴鼓。現將筆者用經方治療冠心病的一則案例，整理如下。
向某，男，58歲，2005年7月12日初診。患者因心悸伴陣發性心痛1年多就診。曾在多家西醫院檢查，診斷為冠心病、不穩定型心絞痛及心律不齊，治療無好轉。做心臟彩超示：右心、左室擴大；二尖瓣、三尖瓣輕度反流；主動脈輕度硬化；心律不齊。心電圖檢查：頻發性房性早搏，2級室性早搏，2型房室傳導阻滯。血壓138/90mmHg，心功能3級。刻診：頭昏神疲，心悸，心累，胸悶，喘息咳唾，心前區時有隱痛，動則息促，腹滿納差，唇紺。舌質紅，舌邊有瘀點，脈沉弦而細。
此屬中醫胸痹、心悸范疇。癥見神疲、舌紅、脈細，為氣陰兩虛之候。治宜宣痹通陽，兼顧氣陰。遂用瓜蔞薤白半夏湯合生脈飲加味。
處方瓜蔞實20g，薤白20g，法半夏10g，人參20g，麥冬20g，五味子15g，丹參20g，檀香15g，沉香15g。10劑，2日1劑，水煎，分2次服。
二診：服10劑后，患者心悸減輕，胸前仍時有隱痛，脘腹脹。前方加枳實20g、厚樸20g、甘松20g，繼服14劑。另予大黃?蟲丸6盒，每次1粒，早晚服。
患者服上方40余劑、大黃?蟲丸10盒，未再心痛，心悸、腹脹諸癥悉減。后予歸脾湯合丹參飲調養心脾善后，并續服大黃?蟲丸10盒后停藥。隨訪3年，未再復發。患者于2010年4月12日來院復查，做心電圖及心臟彩超均正常。
大黃?蟲丸是筆者臨床常用于治療冠心病的經方之一。筆者在臨床中體悟，藥典中此藥大黃用量欠妥，若改為輕量更佳。
按 本例患者胸痹心痛，系胸陽不振，陰邪阻滯氣機，證兼氣陰兩虛之候。本虛標實，治當兼顧，故用瓜蔞薤白半夏湯合生脈飲加味，益氣養陰，化痰利氣，活血通絡。服之病減，又加大黃?蟲丸服之。大黃?蟲丸為《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中治“內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑”方。此方用途極廣，凡久病致虛、因虛致瘀、血脈瘀阻為患，均可用以緩中補虛、通絡行滯。尤在涇《金匱要略心典》云：“干血不去，則足以留新血，而滲灌不周，故去之不可不早也。此方潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉，而仍以地黃、芍藥、甘草和養其虛。”王晉三《絳雪園古方選注》云：“緩中補虛者，緩，舒也、綽也，指方中寬舒潤血之品而言也。”是方以舒緩之藥化瘀通閉、扶羸療虛，意在緩圖。本方藥物共十二味，其中大黃用量有兩種版本，相差甚大。一種是宋代林億等詮釋、明代趙開美校刻的《金匱要略方論》，為大黃十分（蒸），普通高等教育國家級規劃教材同此。漢代無“分”之重量單位。若以晉制“四分為一兩”計，則大黃十分當折合為二兩半。第二種是桂林古本《傷寒雜病論》和黃竹齋以白云閣藏本所著《傷寒雜病論匯通》，以及明代吳崑《醫方考》諸本，大黃皆為十兩，若以一兩30g計，十兩則為300g。前后兩說，相差四倍之多。《中華人民共和國藥典（2020版）》即以后者為據，定大黃為300g。筆者認為，大黃此量欠妥。一是大黃?蟲丸方是張仲景治虛勞病因虛致瘀的方劑，是方行緩中補虛之法，用大黃意在化瘀，而非蕩實，量不宜重；二是以臨床驗之，用大黃十兩之方為丸，往往易致腹瀉，改用前量入方，其效不減，卻無此弊，可供同道探討。
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