治療子宮功能失調性出血的臨床經驗與完整驗案

子宮功能失調性出血是由內分泌失調引起的異常子宮出血，與妊娠、器官病變無關，常見于青春期和圍絕經期女性，簡稱為功血。出現在青春期的，多與下丘腦—垂體—卵巢軸發育不全有關；出現在圍絕經期的，多與卵巢功能減退有關。中醫將這種不規則出血稱為“崩漏”，來勢急、血量多為崩，來勢緩、血量少、淋漓不盡為漏。

如果月經周期基本正常，但月經量明顯增多，失血量超過80ml，基礎體溫雙向，又無器質性病變，月經到時能自止的，中醫稱為“經水過多”。西醫一般認為與子宮局部前列腺素平衡失調有關，可以按照功血的原則治療。如果月經量多，而又伴隨著周期紊亂，則應當從周期紊亂的角度考慮治療方法。

西醫治療功血，主要采取激素療法，出血不止時，則注射止血針或用手術刮宮。雖然簡便快捷，但容易復發，使用不當，其副作用也顯而易見。

中醫治療功血積累了豐富經驗，古人有“塞流、澄源、復舊”，分初、中、末三期治療之說，體現了“急則治其標，緩則治其本”的思想，但臨床不必拘泥，當視情況靈活處置。

治療心得

功血臨床最常見的情況大致可分兩大類，一類為實證、熱證，如血熱妄行；一類為虛證、寒證，如氣不攝血。但都要觀察有無瘀血，考慮是否參以活血化瘀的治療方法。治療功血在用藥方面最難處理的是止血與活血的矛盾，因為血得寒則凝，得溫則行，故用涼藥不可過寒，過寒則血流緩慢、增加瘀血；用溫藥不可過熱，過熱則血流加快，加重出血。炭類藥止血效果很好，但強力收澀容易致瘀；活血藥可以化瘀，但開破之品易動血。故必須謹慎用藥，才能取得很好的療效。同時，功血的善后治療也不可忽視，這是防止復發的一個重要環節。

屬于實證、熱證的，患者在非月經期突然出血，血量多，血色鮮紅；或出血雖不多，但纏綿不已，達1周以上；或崩與漏交替進行；或雖屬月經期出血，但月經量超出正常�；颊咭话忝嫔t潤，精神如常，口渴，大便干結，舌紅，脈數者，當用《醫學入門》固經丸加減，如果仍然不止，可合《婦人大全良方》四生飲。

屬于虛證、寒證的，患者崩漏，出血量多或連綿不已，血色淡，色白或萎黃，頭暈，倦怠乏力，口不渴，舌淡，脈沉細無力，或浮大無力。如果出血盈盆，仍然未止，患者脈細微或浮大，面色白，氣喘，汗出，有元氣欲脫之勢者，宜用獨參湯；如果兼見四肢厥逆，面色蒼白，冷汗淋漓者，用四逆加人參湯。如果出血雖較多，頭暈眼花，面色無華，脈弱無力，但情況尚不危急者，用《傅青主女科》固本止崩湯；如果兼見食少便溏，失眠多夢，用歸脾湯。各種虛寒型崩漏癥，小腹疼痛，血中夾有瘀塊時，均可用煎劑送服《太平惠民和劑局方》震靈丹。

崩漏血止后，為防止再度不規則出血，善后非常重要。崩漏的根本原因主要與肝不藏血、脾不統血兩大因素有關。屬于實熱證的崩漏，善后多以滋腎養陰清虛熱為主，可用六味地黃加減。屬于虛寒證的崩漏，如果以脾虛為主要證候，可用歸脾湯善后；以血虛為主要證候，可用膠艾湯合四物湯善后。

兩次月經之間為排卵期，一般有少量透明的白色分泌物，基礎體溫比平時略微升高。如果白帶中夾雜著血絲，紅多于白，甚至完全是鮮血，量不多，可持續幾天，并且呈周期性出現，則為排卵期出血。西醫認為，這可能與排卵后黃體功能不足有關，當雌激素、孕激素分泌足夠時，內膜又被修復而血止。中醫則認為，其主要病機是相火妄動，導致血海不寧而出血。一般分為兩種情況，或為陰虛血熱，或為肝經濕熱。陰虛血熱，則血色鮮紅，兼見口干，舌紅，脈細數，當滋陰涼血，用大補陰丸加減。肝經濕熱，則血中夾有白帶，稱為赤帶或赤白帶，兼見腰酸乏力，小便黃，舌苔黃膩，當清肝利濕，用《劉奉五婦科經驗》清肝利濕湯。

此外，婦女絕經多年忽然陰道流血，傅青主稱作“年老血崩”，可用《傅青主女科》加減當歸補血湯止血，一般的功血幾劑藥即可止血，但必須做進一步的檢查，以排除婦科腫瘤、息肉或其他器質性疾病。婦女同房時經常出血，不能見血止血，也必須進行詳細的婦科檢查，以免有其他嚴重疾病。

驗案舉隅

案一

胡某，女，32歲，1996年4月5日初診�；颊�1年來經水淋漓不斷，每次月經來潮4~5天，量多，夾有血塊，以后則淋漓不斷，拖至20余天，1個月內僅有幾天干凈。曾進行過兩次刮宮術，效果不佳，反而出血更嚴重。現月經已來兩天，量多色紅，有較大血塊，腹痛，腰酸，頭暈，失眠，面色無華，食欲及大小便均可。舌淡苔薄白，脈細滑。此屬崩漏，當止血消瘀。

處方：阿膠10g，艾葉5g，生地黃15g，當歸10g，川芎10g，白芍15g，續斷15g，炮姜5g，側柏葉10g，茜草15g，烏賊骨10g，花蕊石10g（布袋包），琥珀10g（布袋包）。5劑，日1劑，水煎，分2次服。

4月10日二診：服完5劑后，血已漸止，腹痛、腰痛均減輕，但感到十分疲勞，食欲不佳，胃部飽脹，大便次數多，睡眠仍差。舌淡，脈細軟。當補氣養血，用歸脾湯加減。處方：黃芪30g，紅參10g，白術30g，炙甘草10g，當歸10g，茯神15g，遠志10g，酸棗仁15g，桂圓肉15g，廣木香5g，焦三仙各10g（布袋包），生姜10g，紅棗10g。繼服7劑。

4月20日三診：服上方精神好轉，食欲恢復，大便正常，仍睡眠欠佳，腰酸，略有白帶，舌淡紅，脈緩。上方去焦三仙，加杜仲10g、續斷10g、菟絲子10g，再服7劑。

4月28日四診：服上方感到舒適，精神、臉色均如常人，離正常月經來潮已近，在上方基礎上稍作加減，處方：黃芪30g，紅參10g，白術30g，炙甘草10g，當歸10g，白芍10g，生地黃10g，炮姜5g，艾葉5g，續斷15g，琥珀10g（布袋包），花蕊石10g（布袋包），生姜10g，紅棗10g。續服7劑。

5月10日五診：5月3日月經來潮，基本準時，月經量仍較多，但5天即干凈，只有少量血塊。處方：黃芪30g，紅參30g，白術30g，炙甘草10g，當歸10g，白芍10g，生地黃10g，炮姜5g，艾葉5g，杜仲15g，續斷15g，菟絲子15g，山萸肉20g，雞血藤30g，巴戟天20g，琥珀10g，花蕊石10g，三七10g，血竭10g。取3劑，研末為蜜丸，每服10g，早晚各1次，可服2個月。

服完1劑藥丸后，再未復發。

按 該患者病程已久，虛實夾雜，虛為血虛、陽虛，實為瘀血凝滯。故一診處方用膠艾湯、四物湯、柏葉湯、四烏賊骨一藘茹丸合方，將補虛、溫寒、止血、消瘀融于一爐，不用炭類藥強力止血，恐血止后造成更多的瘀滯。方中選用艾葉、炮姜、柏葉、茜草、烏賊骨、花蕊石、琥珀等，使溫中有守、止中有消，再用四物湯加阿膠補血，5劑藥后血漸止。血止后重要的是固本，因患者氣血兩虛之本相已露，故二診用歸脾湯加焦三仙，調心脾，兼以和胃。三診以原方加杜仲、續斷、菟絲子，調心肝脾，等待月經來潮。四診潮期已近，須未雨綢繆，在原方補氣血的基礎上，加艾葉、炮姜、花蕊石、琥珀等溫化瘀血之品。治療一個月經周期基本對路，故五診時綜合前四次用方的思路，制成蜜丸，以鞏固療效。

案二

姜某，女，82歲，1986年4月21日初診�；颊咦�1985年12月以來，陰道流血不斷，必須天天打止血針才能減少出血，每個月不出血的時間只有幾天�；颊咚貋砩眢w好，很少吃藥。察之面色紅潤，略為消瘦，飲食如常。舌胖淡，脈結代。此病屬于“老婦血崩”，處以加減當歸補血湯。

處方：黃芪50g，當歸10g，三七10g（研末沖服），桑葉30g，白芍30g，棕櫚炭10g，荊芥炭10g。5劑，日1劑，水煎，分2次服。

服上方后，3劑血止，以后每月服3~5劑，可保基本不出血。

按 此患者患婦科惡性腫瘤的可能性非常大，但因為老人已年過八十，子宮萎縮，無法使用陰道窺鏡，加之心臟不好，不宜進行手術，故患者及家屬也不打算進一步檢查確診，希望采取保守療法。一診處以加減當歸補血湯，筆者告訴家屬，本方止血有效，但因其患惡性腫瘤可能性大，出血可能還會復發。于是患者每個月吃幾劑，不再流血，半年后終因心力衰竭而去世。筆者在臨床運用本方大部分是治療功血。曾經治療一例37歲的患者，因為功血在某醫院住院3個月，療效不佳，服此方5劑后完全止住，3年未復發。復發后，又服原方5劑，仍然有效。

該案有筆者的一處用藥心得，即用棕櫚炭止血。舊本《傅青主女科》原有很多眉批，這首方上面的眉批是“加棕櫚炭三錢，荊芥炭三錢”。筆者在臨床運用時，感到荊芥炭止血作用不大，而棕櫚炭收澀之力很大，屬于強力止血之品，適用于大量流血而血中沒有血塊者，如果夾有血塊，須加蒲黃炭。然而，若是由于嚴重的婦科炎癥引起的漏癥，用棕櫚炭強力止血效果欠佳。

案三

謝某，女，24歲，1998年7月16日初診�；颊邚�16歲起即月經不正常，每月來經時間長達20天以上，已無周期可言，經量時多時少，顏色有時鮮紅，有時色黯�，F月經已來5天，尚有不可遏止之勢，經中夾有少量血塊，面色白，精神略顯疲憊。舌淡，有瘀斑，脈細緩。此屬崩漏，當先止血塞流，宜用加減當歸補血湯。

處方：黃芪60g，當歸10g，桑葉30g，三七10g（搗碎），白芍30g，花蕊石10g（布袋包），蒲黃炭10g（布袋包），棕櫚炭（布袋包）10g。3劑，日1劑，水煎，分2次服。

7月21日二診：服藥后，血漸止，精神好轉，停藥兩天后，今早內褲上又呈現褐色，流出大量白帶，雜有血絲，腹脹，腰酸，納差，舌淡，脈緩。處方：龜甲10g，黃柏15g，牡丹皮10g，地骨皮15g，旱蓮草15g，女貞子15g，側柏葉10g，小薊10g，蒼術10g，萹蓄12g，瞿麥12g，敗醬草15g，地榆10g。繼服7劑。

8月1日三診：服藥后白帶消失，也未出血，偶爾感到身上一陣烘熱，面色轉潤澤，仍胃口不佳，舌淡紅，脈緩。處方：龜甲10g，黃柏15g，生地黃10g，女貞子15g，旱蓮草15g，山萸肉10g，山藥15g，牡丹皮10g，地骨皮15g，地榆15g，白芍10g，茯苓15g。繼服14劑。

8月16日四診：月經已來3天，顏色鮮紅，量比原來少一些，但仍多，有少量血塊，微感疲勞。處方：生地黃15g，白芍10g，地骨皮15g，黃柏10g，茯苓10g，牡丹皮10g，女貞子15g，旱蓮草15g，生蒲黃10g（布袋包）。繼服3劑。

8月19日五診：月經6天干凈，感覺甚好，舌淡紅，脈緩。處方：龜甲10g，黃柏10g，牡丹皮10g，地骨皮15g，旱蓮草15g，女貞子15g，車前子10g，蒼術10g，萹蓄12g，瞿麥12g，敗醬草15g，地榆10g。繼服10劑。

8月30日六診：此周期排卵期未見出血，也無白帶，只有少量清稀透明的分泌物，除稍微疲倦外，無其他不適。處方：龜甲30g，黃柏15g，生地黃30g，女貞子30g，旱蓮草20g，山萸肉30g，山藥30g，牡丹皮15g，地骨皮30g，地榆15g，白芍10g，茯苓15g，蒼術15g，萹蓄15g，瞿麥15g，車前子20g。取2劑，制成蜜丸，每次服10g，日2次。連服2個月，以鞏固療效。

隨訪7年，未再發作。

按 這一病例比較復雜，崩漏長達8年，已無正常周期可言，患者也說不清有無白帶。初診時因為已大出血5天，尚不可遏止，故先以止血為要，選用了《傅青主女科》加減當歸補血湯為主治療。二診時，見血止未幾天，又有少量出血，并伴隨著大量白帶，故考慮為排卵期出血。考慮到患者有長期崩漏病史，病機上陰虛血熱與肝經濕熱兩種因素均有，故將大補陰丸與清肝利濕湯合為一方加減，滋陰、清熱、利濕、止血熔鑄一爐，因而血止帶消。三診時，患者應處于經前期，當著重于培補陰血，陰生則陽長，以準備下一次月經的到來，故用大補陰丸、二至丸、六味地黃丸、清經散四方合方加減。四診時，患者的月經期安然度過，其中，僅服清經散、二至丸合方3劑。五診時，患者又處于經間期，仍然用二診處方，因為不出血，故不用小薊、側柏葉止血，而加車前子滋陰利水，使濕熱順利排除。六診時，患者完成1個月經周期的治療，取得滿意效果，故綜合三診、五診的處方，制成丸劑，以鞏固療效。

長時間的月經周期紊亂，治療的關鍵是需要為患者重新建立月經周期，必須找到一個切入點。本例的切入點在二診時認定為排卵期出血，將這一點作為建立新的月經周期的起始，進行整體調節，歷經1個多月，終于獲得成功。

案四

劉某，女，13歲半，2012年7月12日初診。患者3年前即10歲半初潮，1年后月經失調。月經每次提前七八天，經期十多天，剛開始量多，有少許血塊，后期淋漓不盡，呈咖啡色。2011年7月在某醫院婦科行B超檢查，提示“雙側多囊卵巢綜合征改變”，服中藥1年多，沒有任何療效。就診1周前月經才干凈，現在又來3天，量多，顏色鮮紅，有少量血塊，不痛。舌紅，脈弦數。

處方：水牛角30g，生地黃15g，赤芍10g，牡丹皮10g，黃連10g，黃芩15g，黃柏30g，茜草30g，蒲黃10g。3劑，日1劑，每劑加山西陳醋100g同煎。

7月19日二診：服上方3劑血即止住，小腹微微隱痛，舌淡紅，脈弦細。用上方加減為丸：水牛角50g，生地黃90g，赤芍30g，牡丹皮30g，黃芩60g，黃柏60g，黃連60g，茜草90g，烏賊骨30g，阿膠60g，艾葉炭30g，蒲黃炭60g，白術60g，烏梅90g。1劑，研末，加陳醋1瓶為丸，每天2次，每次5g。

11月10日三診：服上方后，連續兩個月穩定，月經按照正常時間來，量也不多。10月底因為參加運動，又提前來月經，僅3天止住。不到半個月又來月經，今天已經2天，量不多，色鮮紅，無血塊，舌淡無苔，脈弦細。用犀角地黃湯加減：水牛角30g，生地黃15g，赤芍10g，牡丹皮10g，黃芩15g，茜草30g，蒲黃炭10g，棗皮30g。繼服7劑。

11月17日四診：月經沒有完全干凈，有少量咖啡色，淋漓2天。處方：熟地黃30g，熟地炭30g，續斷炭30g，黃連10g，白芍30g，枸杞子30g。繼服5劑。

11月25日五診：服上方3天后，血完全止住，仍然用犀角地黃湯合黃連解毒湯加減為丸：水牛角50g，生地黃90g，赤芍30g，牡丹皮30g，黃芩60g，黃柏60g，黃連30g，茜草90g，烏賊骨30g，阿膠60g，艾葉炭30g，蒲黃炭60g，白術60g，烏梅90g，棗皮60g，知母30g，熟地黃60g，熟地炭30g，續斷30g。1劑，研末，加陳醋1瓶為丸，每天2次，每次5g。

按 本案患者10歲半即來月經，一直不規則出血。從生理來看，屬于垂體和內分泌系統尚沒有健全。初診時見月經來后又來，色紅量多，不痛，血塊不多，顯為血熱，氣分亦熱，用犀角地黃湯合黃連解毒湯，加茜草、蒲黃止血，很快止住。二診為圖治本，采用一診方合四烏賊骨一藘茹丸，加艾葉、白術、烏梅，在清涼之中，兼以溫、補、澀，制為丸劑緩圖，連續穩定了兩個月。又因參加激烈運動再次血崩，再用一診方仍然有效，但月經后幾天，血量少，如咖啡色，用“不補補之方”收尾，并將此方合到前方中，使截流、清源、固本三者合一，制成丸藥，繼續服用。

所謂“不補補之方”，是筆者從《劉亞嫻醫論醫話》中獲得的近代中醫婦科名醫陳筱寶的一首治漏方，強調不直接補氣血而補肝腎，通過補肝腎而補氣血。此方由熟地黃30g、熟地炭30g、枸杞子15g、白芍15g、黃連10g組成。婦科病經�？梢钥吹皆陆浟芾觳恢�，血如咖啡色，是為漏癥，很不易治，筆者用“不補補之方”治療本病常有良效。使用時筆者常加茜草30g、烏賊骨10g、續斷炭15g。因為二地用量大，脾胃虛弱者服后常有些腹瀉，則加神曲。本案崩、漏二癥均有，故根據不同情況施以犀角地黃湯合三黃湯治崩，不補補之方治漏，最后將三方合之為藥丸長服。

筆者治療血崩癥，凡是大量出血、顏色鮮紅、沒有血塊時，常在對證藥方中，加山西陳醋100g同煎，有止血、散瘀作用，酸收而不留邪。有小量碎血塊時，用之不妨，但血塊大、腹部疼痛劇烈時，則宜慎用。古方犀角地黃湯中，因為犀牛角禁用，目前代之以水牛角，須用至30g。

來源｜中國中醫藥報

文｜湖南中醫藥大學彭堅