“我的尿蛋白降了，但怎么血肌酐漲了呢？”這是腎友經常在腎上線腎友群里面討論的話題。

出現這種情況，最常見的原因之一是使用了這類藥物---RAS阻斷劑（ACEI/ARB，即普利/沙坦類藥物），這是治療慢性腎病的一線、最基礎、最重要的用藥之一。

RAS阻斷劑代表藥物↓

大部分沒有禁忌的腎友可以長期安全的使用這類藥物，來降低和維持尿蛋白達標，保護腎功能，抑制腎臟纖維化。

但為什么剛開始用藥的時候會漲肌酐呢？一些腎友因為沒有弄懂，盲目害怕，導致錯誤停藥！今天就跟隨腎上線來弄懂這個問題。

注意：不僅僅是RAS阻斷劑，剛開始使用SGLT2i（如達格列凈、恩格列凈）、或者MRA（非奈利酮）都會出現同樣的狀況，因此下面的內容同樣適用于使用格列凈類藥物和非奈利酮的患者！

為什么血肌酐會升高？

RAS阻斷劑降低尿蛋白，保護腎功能，這種重要作用的關鍵機制就在于——讓腎臟的壓力變小了。

每個人的腎臟約有200萬腎單位（腎單位包括腎小球+腎小管）。

腎友的腎臟，有一些腎小球因為各種損傷導致不能正常工作，剩下其他健康的腎小球就要加倍工作，來保證腎臟相對正常的“工作效率”。這種情況在醫學上稱之為“腎小球內高壓、高濾過”。

長期加班，導致本來還算健康的腎小球也慢慢撐不住了。

為了打斷這一過程，醫生使用RAS阻斷劑類的藥物，來降低健存腎小球的濾過壓力。

這就會導致患者用藥后2-3個月內，患者尿蛋白降了，但血肌酐升高了，因為腎臟健存腎小球“排泄肌酐的工作效率”沒有原來那么高，藥物強制健存腎小球不再“加班加點”工作。

不過，長期下來，這卻延緩了過度工作導致的“腎臟機器報廢”。

如圖所示：RAS阻斷劑通過擴張出球小動脈，調節腎臟血流動力學，減輕腎小球高壓、高濾過▼

也就是說，患者在用藥初期肌酐會比平時升高一些，但這類藥物會保護患者以后幾十年的血肌酐上漲速度明顯變慢。

停藥，腎功能惡化更快！

所以，大家用藥后看到血肌酐升高，千萬不要盲目地把藥停了，這樣可能會讓腎功能下降得更快。

最近JAMA Network Open上發表的一篇研究就證實了這一點。（原文下載請點擊→使用RAS阻斷劑導致腎功能急性下降后，停止用藥后尿毒癥風險升高）

這項隊列研究納入了4233例開始RAS阻斷劑（普利/沙坦），且在用藥后的90天內估算腎小球濾過率（eGFR）下降超過15%的患者。

根據后續治療情況，分為停藥組（1411人）和持續用藥組（2822人）。

結果發現，與繼續用藥的患者相比，停藥組的患者尿毒癥和死亡風險更高。研究整體人群中，相對繼續用藥組，停藥組的患者全因死亡風險升高23%，終末期腎病風險升高74%。

已確診為慢性腎病患者停藥后的風險更高：相對繼續用藥組，停藥組的患者全因死亡風險升高28%，終末期腎病風險升高108%。

即使是對于那些用藥后估算腎小球濾過率（eGFR）急性下降超過30%的人群，停藥后的風險也是增加的！相對繼續用藥組，停藥組的患者全因死亡風險升高25%，終末期腎病風險升高60%。并且，即使繼續用藥，不良反應也沒有顯著增加。

這提醒我們，用藥后肌酐上漲，即使肌酐上漲較多，也不宜貿然停藥，停藥后健存腎小球失去保護，腎功能惡化速度可能更快！

這些措施，可以讓腎友更好地耐受RAS阻斷劑！

1.不要一上來就大劑量

每個人需要的RAS阻斷劑（普利/沙坦）劑量不同，并不是量越大越好。

舉個例子，有的人吃50mg氯沙坦就足夠，劑量再大可能就低血壓了，但也有人需要吃100mg、150mg氯沙坦，不同人有不同的最大劑量。

臨床上，最穩妥的做法是滴定式給藥，就是從小劑量或常規劑量吃起，根據你個人耐受情況，逐漸增加到最大劑量。

這樣也能給腎臟血流逐漸適應的時間。如果一開始劑量就用大了，有些腎友可能會發生低血壓，甚至肌酐飆升迅速等不耐受的反應！

以下是各種RAS阻斷劑的一般最大劑量（為了降蛋白，醫生可能會超劑量使用，具體遵醫囑）

培哚普利，8mg

雷米普利，10mg

貝那普利，20-40mg

依那普利，20-40mg

賴諾普利，20mg

福辛普利，40mg

坎地沙坦，8-12mg

奧美沙坦，40mg

替米沙坦，80mg

美阿沙坦，80mg

氯沙坦，150mg

纈沙坦，160mg

阿利沙坦酯，240mg

厄貝沙坦，300mg

沙庫巴曲纈沙坦，400mg

2.肌酐輕微升高不必緊張

使用RAS阻斷劑（普利/沙坦）引起的血肌酐升高一般發生在用藥初期，隨著血流動力學的穩定，肌酐不會一直漲。

最常見的肌酐上漲幅度在10-20%左右，不超過30%。比如之前肌酐100，現在漲到120。

大部分血肌酐上漲的患者，在8周左右時，血肌酐會部分回落，不回落也沒關系，后續只要持續保持相對穩定就行。

3.血肌酐升高超過30%怎么辦？

積極尋找原因。

一些血容量不足，如低血壓、嘔吐、腹瀉、使用利尿劑，以及腎動脈狹窄情況的腎友，使用RAS阻斷劑有可能出現血肌酐漲幅超過30%。

這種情況需要及時與醫生溝通，糾正可處理的因素后，血肌酐大多是可以降下來的。

如果這些因素無法糾正的話，RAS阻斷劑可能需要減量或停藥，具體遵醫囑。

4.晚期腎衰竭的患者需要停藥嗎

目前開始使用RAS阻斷劑（普利/沙坦）的腎功能要求是≥15mL/min/1.73㎡，也就是慢性腎病1~4期的腎友理論上都是可以開始使用的。

如果進入到腎病5期（尿毒癥期），或者是出現了無法糾正的副作用，如高鉀血癥、低血壓等，可能需要減量或停藥。

延緩慢性腎臟病進展臨床管理指南（2025版），點擊下圖可下載原文↓

5.用藥期間還要觀察這些指標！

RAS阻斷劑雖然絕大部分患者可以安全使用，但這類藥物也會導致一部分人出現副作用，主要副作用是高鉀血癥、低血壓，因此，用藥期間腎友需密切監測血鉀、血壓、血肌酐、尿蛋白等指標。

此外，懷孕女性禁用RAS阻斷劑！

除了RAS阻斷劑（普利/沙坦），如果你在吃格列凈類（SGLT2抑制劑）、非奈利酮、羥氯喹，如果出現類似的情況，大家千萬別因為害怕自己隨意停藥，出現什么情況及時和醫生溝通清楚。

最后還提醒一句：用藥遵醫囑，有部分腎友不適合（比如腎動脈嚴重狹窄）或者不需要使用（比如微小病變就用不上）RAS阻斷劑，不要自行加減藥物！

點開下方圖片，可關注、查看、搜索腎上線所有歷史文章??

參考文獻：

1.Discontinuation of RAS Inhibition After an Acute Decline in Estimated Glomerular Filtration Rate.

2.Acute Estimated Glomerular Filtration Rate Decline After Initiation of Therapies That Slow Kidney Disease Progression: Clinical Practice Implications.