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臨床決策，不再糾結。

撰文：徐漢文

前幾天，我接診了一位甲狀腺4b類結節合并頸部淋巴結增大的患者，計劃行細針穿刺活檢（FNA）。但超聲科建議，因結節偏小，改為粗針穿刺活檢（CNB）。我印象中指南指出，對于甲狀腺惡性腫瘤，CNB與FNA的診斷效率無顯著差異。為此，我重新查閱了相關指南與文獻，現將兩種穿刺方式在甲狀腺結節及頸部淋巴結中的應用要點整理如下：

甲狀腺結節臨床常見。中國成人中，超聲檢出直徑＞0.5cm的結節患病率達20.43%，其中8%-16%為惡性[1]。評估結節的核心目的是鑒別良惡性。

非手術診斷主要依靠FNA和CNB。FNA通過細針獲取細胞進行病理診斷，操作簡便、安全、出血率低，是目前首選的病理診斷方法[2]。CNB取材量更大，可獲得組織學信息，但創傷相對較大，通常作為FNA的補充手段。兩者在診斷靈敏度上無顯著統計學差異。

一、甲狀腺結節及頸部淋巴結穿刺的適應癥

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甲狀腺結節FNA的適應癥

1.1甲狀腺結節最大徑>1cm且同時具有可疑惡性的超聲征象或甲狀腺結節無明顯惡性征象，但患者主觀意愿強烈要求穿刺的。

1.2無明顯惡性征象的甲狀腺結節在隨訪過程中出現以下情況之一者：①隨訪觀察過程中顯示結節內出現鈣化（微鈣化、砂礫樣鈣化或斷續的環狀鈣化等）；②需術前明確病理結果；③6個月內結節快速增長（>3 mm），需要活檢進一步明確病理性質。

1.3最大徑≤1cm的甲狀腺結節，超聲檢查發現甲狀腺結節有惡性征象且未發現明確的頸側區淋巴結轉移的患者，可由醫生充分告知的情況下進行密切隨訪，但是還應結合患者年齡和個人意愿進行綜合評估，存在下述情況之一者，可考慮首先選擇FNA：①患者本人思想負擔重，經診療團隊綜合評估認為有必要穿刺的患者；②隨訪過程中，出現頸部淋巴結超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史；⑤18F?FDG PET顯像陽性；⑥伴血清降鈣素水平異常升高。

1.4甲狀腺腺體呈彌漫散在分布的鈣化灶。

1.5有必要行進一步甲狀腺腫瘤分子檢測的患者。

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甲狀腺結節CNB的適應癥

CNB的適應癥與FNA的適應癥基本相同，但通常不作為甲狀腺相關疾病的首選穿刺方法。只有遇到診斷困難的患者，可根據患者實際情況決定是否需要進行CNB進行補充診斷，主要體現在以下幾個方面。

2.1對已行2次FNA仍不能明確病理結果的結節，可考慮CNB。

2.2對于伴有鈣化甲狀腺結節或頸部淋巴結，CNB相比FNA更具有優勢。

2.3對于FNA 結果為意義不明確的濾泡性病變及具有某些惡性腫瘤（如淋巴瘤、髓樣癌、未分化癌、轉移癌等）臨床特征或影像學特征的患者，CNB更具有優勢。

2.4關于不同大小結節的最佳穿刺方式仍有一定討論空間。現有研究提示，與FNA相比，CNB對最大徑為10-15mm甲狀腺結節的診斷效能更佳；而對于最大徑<10mm的結節，FNA的診斷準確性與CNB相比差異無統計學意義。

圖1 各大指南中甲狀腺結節粗針穿刺活檢適應癥比較

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頸部淋巴結FNA適應癥

3.1可疑頸部淋巴結最大徑<1.0cm。

3.2用于明確腫大（或異常）淋巴結的病因、鑒別良惡性或用于惡性腫瘤分期與療效評估。

3.3不能耐受CNB或切除活檢者。

3.4靶目標區域淋巴結毗鄰重要的血管、臟器等，粗針穿刺風險較大的患者。對于最大徑1.0-1.5cm的可疑頸部淋巴結，建議根據位置、風險等實際需求，酌情考慮使用CNB或FNA。

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頸部淋巴結CNB適應癥

4.1可疑頸部淋巴結最大徑≥1.5cm。

4.2用于明確腫大（或異常）淋巴結的病因、鑒別良惡性或用于惡性腫瘤分型、分期與療效評估。

4.3不能耐受淋巴結切除活組織檢查（簡稱切除活檢）。

4.4穿刺過程中根據淋巴結大小、位置等因素，一般建議首選半自動活檢針。

與甲狀腺結節相似，多數指南推薦淋巴結FNA的原則是超聲可疑征象和大小。各指南對適宜FNA的淋巴結大小建議不同，大都推薦FNA為首選的頸部淋巴結穿刺方式[3]。但需要注意的是，我國發布的超聲引導下甲狀腺結節及頸部淋巴結穿刺專家共識（2023版）推薦頸部淋巴結穿刺一般應優先考慮CNB[4]，因其可在單次有創操作的基礎上更精準地判斷淋巴結的性質、組織學類型等多個關鍵因素，可以避免細針穿刺由于獲取細胞量過少或血液成分干擾等影響診斷結果，同時對于指導后續治療具有更大的意義。

但該推薦主要基于CNB可獲取完整組織用于分型診斷的考量，臨床實踐中仍需結合淋巴結大小、位置、患者出血風險等因素綜合決策。

圖2 各大指南中頸部淋巴結穿刺活檢建議比較

二、CNB的優勢性和局限性

研究表明，對于細胞學結果不確定結節的重復穿刺，CNB取樣滿意率和診斷準確率高于重復FNA，CNB無法診斷和不確定結果的比例明顯低于重復FNA。多數指南建議，超聲引導下CNB用于首次FNA結果BethesdaⅠ類和Ⅲ類結節。中國醫師協會介入醫師分會提出，對2次FNA仍未明確病理結果的結節，可考CNB[5]。美國內分泌外科醫師協會不推薦CNB用于甲狀腺結節的初步評估[6]。雖然對于甲狀腺惡性腫瘤，CNB與FNA的診斷效率無明顯差異，但臨床應用需要綜合考慮成本和風險收益，由于CNB比FNA更具侵入性且價格更貴，CNB作為首診方式沒有明顯優勢。

相比于FNA，多數指南推薦CNB可用于可疑甲狀腺淋巴瘤、間變性甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌等少見病理類型的診斷[5]。對于大于4cm的甲狀腺結節，FNA的敏感性較低，假陰性率較高，CNB可能更有助于鑒別良惡性。橋本甲狀腺炎可能表現為類似于甲狀腺腫瘤的結節性病變，此時需要排除淋巴瘤和乳頭狀癌的共存，臨床表現不典型的亞急性甲狀腺炎，常表現為超聲可疑惡性征象。可見，CNB可能比FNA更有助于甲狀腺炎合并惡性腫瘤患者的鑒別。

值得注意的是，甲狀腺濾泡性腫瘤難以通過FNA診斷，但CNB對濾泡性腫瘤的診斷率高于FNA。CNB可以區分非腫瘤性結節和濾泡性腫瘤，不能區分濾泡性癌和濾泡性腺瘤。甲狀腺濾泡腺瘤和濾泡癌的鑒別，在現階段通過穿刺形態學診斷仍是一個難題。

此外，研究發現CNB對10-15mm甲狀腺結節良惡性的診斷效能更佳，而對于<10mm的結節，FNA的診斷準確性與CNB無明顯差異。這表明CNB可能適用于更大的甲狀腺結節[4]。

三、總結

甲狀腺穿刺可選用FNA和CNB，多數指南推薦FNA作為甲狀腺結節首選病理診斷方法，CNB則作為補充手段，結合專家共識推薦，頸部淋巴結穿刺一般應優先考慮CNB。不同指南推薦不同，應結合患者病情、操作者熟練程度以及具體超聲表現科學決策。盡管目前已有甲狀腺結節FNA實踐操作的指導性文獻，但對于指導安全、規范、優質地開展甲狀腺結節CNB的實踐，它們的針對性尚顯欠缺，難以滿足臨床操作的特殊需求。臨床實踐中，應結合各中心的實際情況，制定科學合理的穿刺方案。

參考文獻：

[1]Li Y, Teng D, Ba J, et al. Efficacy and Safety of Long-Term Universal Salt Iodization on Thyroid Disorders: Epidemiological Evidence from 31 Provinces of China.Thyroid. 2020;30(4):568-579. doi:10.1089/thy.2019.0067.

[2]中華醫學會內分泌學分會,中華醫學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組,中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會,等.甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版).中華內分泌代謝雜志,2023，39(03) : 181-226. DOI: 10.3760/cma.j.cn311282-20221023-00589.

[3]李惠霖,馬姣姣,周彤彤,等.超聲引導下甲狀腺結節和頸部淋巴結穿刺活檢熱點問題：頸部淋巴結穿刺活檢及洗脫液甲狀腺球蛋白檢測.中華內科雜志,2025，64(06) : 499-503. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20241125-00779

[4]中國醫師協會介入醫師分會超聲介入專業委員會,超聲引導下甲狀腺結節及頸部淋巴結穿刺專家共識（2023版）.中華內科雜志,2024，63(06) : 550-559. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20240426-00122.

[5]李惠霖,馬姣姣,周彤彤,等. 超聲引導下甲狀腺結節和頸部淋巴結穿刺活檢熱點問題：甲狀腺穿刺粗針和細針的選擇.中華內科雜志,2025，64(03) : 186-190. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20241126-00780.

[6]Patel KN, Yip L, Lubitz CC, et al. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for the Definitive Surgical Management of Thyroid Disease in Adults. Ann Surg. 2020;271(3):e21-e93. doi:10.1097/SLA.0000000000003580

責任編輯：蕾蕾

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