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不可忽視的隱患，高尿酸血癥與腎臟疾病關系緊密、互為因果。

整理：MSHK

正常嘌呤飲食情況下，非同日2次空腹血尿酸水平，男性＞420μmol/L，女性＞357μmol/L，即為高尿酸血癥。我國高尿酸血癥患病率逐年升高，并呈現出年輕化趨勢。2017年，高尿酸血癥患病率達到18.4%，已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。

而高尿酸血癥與慢性腎臟病（CKD）不良預后風險顯著相關，尿酸水平升高可誘發氧化應激、炎癥反應、內皮功能減退、血管壁結構改變等，增加心血管疾病風險，繼而增加死亡風險。

高尿酸血癥相關性腎損害，與3種機制有關

結晶效應是導致高尿酸腎損傷的主要機制：

• 晶體直接細胞毒性：腎小管細胞吞噬晶體，可通過激活鈣蛋白酶介導的細胞壞死途徑，也可以通過破壞溶酶體膜，引發腎小管細胞的自噬性死亡。

• 晶體間接細胞毒性：晶體誘導細胞壞死，導致危險信號分子（DAMP）、組蛋白、線粒體DNA釋放，誘導調節性壞死。

• 尿酸晶體肉芽腫：觸發M1樣巨噬細胞相關的間質炎癥和纖維化，促進CKD進展。

此外，血管舒縮障礙是高尿酸損傷腎小球的重要機制。尿酸激活近端腎小管細胞的腎素原受體，刺激RAAS系統，還可以激活其他血管收縮劑，抑制血管舒張，導致全身和腎血管收縮，腎臟血流量減少，增加腎臟對損傷因素的敏感性，促進CKD進展。

除了結晶效應和血管舒縮障礙，炎癥反應也參與了高尿酸腎損傷：可溶性尿酸以ToⅡ樣受體4依賴性方式增強腎近端小管細胞中NALP3的表達、caspase-1的激活、白細胞介素-1β和細胞間粘附分子-1的水平，導致腎小管損傷。

高尿酸血癥相關性腎損害，防治有3招

高尿酸血癥相關性腎損害分為急性尿酸鹽腎病、慢性尿酸鹽腎病和尿酸性結石3種臨床表型。而腎活檢是診斷急慢性尿酸性腎病的金標準，特征性病理表現：腎小管腔內尿酸結晶（急性期）；腎間質尿酸鹽沉積伴單核細胞浸潤及“針狀裂隙”（慢性期）；間質纖維化、腎小管萎縮、腎小球硬化。

對于防治策略，主要包括防治高尿酸血癥；避免高尿酸血癥所致急、慢性腎損傷，保護腎功能，延緩腎臟衰竭；關注高尿酸血癥其他合并癥。

▌防治高尿酸血癥

其一，糾正高尿酸血癥發生的可逆性高危因素，養成好的生活習慣，如低嘌呤飲食、減少鹽的攝入、多飲水、少攝入高果糖水果、限酒、減重、運動、戒煙，避免被動吸煙等。

其二，控制高尿酸水平。

高尿酸血癥是CKD的獨立危險因素，但降尿酸治療能否延緩CKD進展尚無定論。多數西方學者不推薦治療CKD患者的無癥狀高尿酸血癥，而中國、日本、韓國等亞洲專家多推薦積極治療。我國共識推薦依據臨床表現、血清尿酸水平分層管理血清尿酸：

• 個體化、分層、達標、長程管理原則，逐步調整劑量，避免短期內血尿酸水平波動過大，誘發痛風急性發作。

• 啟動降尿酸時機：根據血清尿酸水平、臨床癥狀、合并癥等啟動降尿酸治療（詳見表1）。

• 治療目標：血清尿酸<360μmol/L；臨床表現明顯者，血清尿酸<300μmol/L；無臨床表現者血清尿酸<420μmol/L。

表1 藥物降尿酸治療的時機和目標值

注：eGFR，估算腎小球濾過率；SUA，血尿酸

降尿酸藥物主要包括抑制尿酸合成和促進尿酸排泄兩種，前者可抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成，如別嘌醇和非布司他，后者可抑制腎小管尿酸重吸收，增加尿酸排泄，如苯溴馬隆。曹教授特別提醒，要小心降尿酸藥物與其他藥物的相互作用（表2）。

表2 降尿酸藥物與其他藥物的相互作用

▌避免高尿酸血癥急性腎損傷發生的誘因

1）急性腫瘤溶解綜合征：化療前后48h積極（口服或靜脈）補液水化；應用袢利尿劑；堿化尿液；密切監測生化指標及臨床癥狀；化療前1-2天至化療后1周降尿酸治療。

2）應用順鉑：給藥前后、給藥過程中水化；應用利尿劑；補充鎂劑；順鉑分次給藥；預防性降尿酸治療。

3）應用造影劑：水化；聯合使用SGLT-2i、維生素C等。

4）橫紋肌溶解：早期水化（晶體）；不建議常規使用利尿劑、抗氧化劑、腎臟替代治療和堿化尿液。

5）圍術期缺血再灌注損傷：避免使用腎毒性藥物；術后48小時停用ACEI、ARB；避免高血糖；避免應用造影劑；密切監測血清肌酐和尿量同時監測血流動力學。

▌避免高尿酸血癥導致的CKD

1）避免尿酸鹽在腎臟沉積：降低血清尿酸水平、堿化尿液。

2）避免CKD其他危險因素：控制血糖、血壓、蛋白尿，避免腎毒性藥物應用等。

3）使用別嘌醇改善腎功能：與非布司他相比，別嘌醇可延緩CKD進展，降低腎衰竭事件和終末期腎病風險。

▌關注高尿酸血癥其他合并癥

合并有泌尿系結石的高尿酸血癥患者需要堿化尿液，尿pH值維持在6.2~6.9，增加尿中尿酸溶解度，藥物主要包括枸櫞酸鹽制劑和碳酸氫鈉。同時根據結石的大小、位置、復雜程度選擇治療方案：

• 結石直徑<0.6cm，建議以生活方式干預為主；

• 直徑0.6-2cm，建議使用體外沖擊波碎石術、腹腔鏡手術或開放手術治療；

• 直徑＞2cm或復雜性結石，建議采取經皮腎鏡取石術、腹腔鏡手術或開放手術治療。

小結

高尿酸血癥患病率逐年增長，其與腎臟疾病關系緊密、互為因果。高尿酸血癥通過結晶效應、炎癥反應、血管舒縮障礙等機制損傷腎臟。防治高尿酸血癥相關性腎損傷，需要盡可能避免高危因素，控制血尿酸水平，關注合并癥。

參考文獻：

[1]中國民族衛生協會重癥代謝疾病分會高尿酸血癥相關疾病診療多學科共識專家組. 中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識（2023年版）[J]. 中國實用內科雜志, DOI: 10.19538/j.nk2023060106.

[2]中國慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治共識專家組. 中國慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專家共識[J]. 中華腎臟病雜志, 2017, 33(6): 463-469. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2017.06.012.

本文來源：醫學界腎病頻道

責任編輯：蕾蕾

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