從“簽個名”到“交個心”，河南5萬多支家庭醫(yī)生團隊讓簽約有實感、服務有溫度

2026年5月19日是第16個“世界家庭醫(yī)生日”，主題是“簽約有實感，服務有溫度”。

2016年，國務院醫(yī)改辦等部門全面啟動家庭醫(yī)生簽約服務。十年深耕，制度落地生根，服務浸潤民心。河南家庭醫(yī)生服務完成質的跨越：從被動簽字到主動簽約，從形式履約到真心托付。全省5萬多支家庭醫(yī)生團隊奔走城鄉(xiāng)，全天候值守、常態(tài)化服務，推動基層醫(yī)者從治病醫(yī)師轉型為群眾專屬健康管家，讓家庭醫(yī)生成為中原百姓觸手可及、值得信賴的健康“醫(yī)”靠。

本報全媒體記者 王嘉譯 張豆豆 關雅昕 史雅珂

模式重構 把醫(yī)院“搬”回家

71歲的楊蓮娣沒想到，上了年紀的她竟有了“專屬健康管家”。她是鄭州市福華街社區(qū)衛(wèi)生服務中心的簽約居民，患有家族遺傳性高血壓。家庭醫(yī)生團隊定期上門，量血壓、調藥、做健康指導。“醫(yī)保報銷比例高，藥價實在，對我們退休金不高的老人特別友好。”去年3月，她完成了3年續(xù)約。

該中心像楊蓮娣這樣的簽約居民超過3萬人，簽約率達76.95%。該中心輻射7個社區(qū)，轄區(qū)居民39500人，已組建12支家庭醫(yī)生團隊。靠什么來實現履約并獲得居民信任？中心主任白冰道出核心秘訣——以“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結合模式全面賦能家庭醫(yī)生簽約服務。

什么是“全鏈式”？簡單來說就是依托鄭州大學第五附屬醫(yī)院的三甲資源，織密“機構—社區(qū)—居家”三級服務網，為家庭醫(yī)生團隊提供強大的技術后盾。專家下沉坐診、技術資源共享、雙向轉診綠色通道已成常態(tài)，康復護理、中醫(yī)理療等服務被打包送進家門。

這套模式的核心邏輯是：讓優(yōu)質醫(yī)療資源不再是等病人上門，而是主動下沉到社區(qū)、延伸到家庭，從“大病擠三甲”到“小病在社區(qū)”，讓家庭醫(yī)生簽約真正“簽而有約、約而有服”。

更大的突破在于家庭病床。這是家庭醫(yī)生簽約服務向居家重癥及康復人群的重要延伸。對于行動不便的老年人、出院后仍需護理的患者而言，往返醫(yī)院很“折騰”。作為鄭州市首批試點，鄭州市福華街社區(qū)衛(wèi)生服務中心將醫(yī)療、護理、康復乃至遠程會診直接搬進居民家中，且費用全面納入醫(yī)保，極大提升了簽約居民的就醫(yī)獲得感。由8人組成的專業(yè)團隊分為重癥、康復、中醫(yī)三個小組，每周兩次上門為行動不便者提供管路維護、針灸康復等全方位照護。目前，中心已建立家庭病床460張，成為吸引居民主動續(xù)約、新簽的有力抓手。

“讓老人在家有尊嚴地享受個性化醫(yī)療，十年前不敢想象。”白冰感慨道。今年5月14日，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)《家庭病床服務指南(試行)》，為這里三年來的先行探索給出了官方認可與政策支撐。從地方試點到國家規(guī)范，河南經驗正在為全國探路，也為家庭醫(yī)生簽約服務的高質量發(fā)展提供了可復制的路徑。

在鄭州市二七區(qū)馮春社區(qū)衛(wèi)生服務中心，模式重構同樣在推進。該中心服務范圍覆蓋7個社區(qū)、28個小區(qū)，服務轄區(qū)居民79353人，重點人群簽約覆蓋率超70%。每周的義診被“搬”到居民樓下，測血壓、查血糖、答疑解惑、收集健康需求，成為居民家門口的“微型診室”。

簽約只是起點，履約才是關鍵。該中心打出“日常門診+公衛(wèi)服務+特色服務”的組合拳：日常門診提供常見病診療、慢病隨訪、用藥指導；公衛(wèi)服務動態(tài)更新健康檔案，落實年度體檢；特色服務針對居家失能、高齡老人開通家庭病床。同時，借力醫(yī)聯體資源，每周邀請鄭州市第九人民醫(yī)院專家下沉坐診，依托互聯網智慧醫(yī)養(yǎng)延伸服務站，搭建線上轉診綠色通道，實現優(yōu)先掛號、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院。

家庭病床的意義，不僅在于便利，更在于尊嚴。一位常年臥床的失能老人家屬告訴記者：“以前每次去醫(yī)院，要叫救護車、掛號、排隊，老人折騰一趟好幾天緩不過來。現在醫(yī)生上門，老人不用受罪，我們也松了口氣。”這正是家庭醫(yī)生制度追求的“簽約有實感”——實感，就是看得到、摸得著、用得上的服務。

從鄭州市福華街社區(qū)衛(wèi)生服務中心到鄭州市二七區(qū)馮春社區(qū)衛(wèi)生服務中心，從“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結合到家庭病床入戶，河南家庭醫(yī)生服務正在完成一場深刻的服務鏈重構。這條鏈的起點是簽約，終點不是協(xié)議期滿，而是群眾健康需求的每一次響應。當醫(yī)院被“搬”回家，醫(yī)療才真正回歸到生活之中。

溫情相守 把信任“種”進心

如果說完善的服務模式是家庭醫(yī)生服務的硬支撐，那么醫(yī)者的溫情堅守，便是拉近醫(yī)患距離、重構群眾信任的軟實力。

十年前，居民對家庭醫(yī)生的普遍態(tài)度是：簽了有什么用？真生病還不是得去醫(yī)院。這種不信任，源于過去的服務確實“簽而不約”——簽完協(xié)議就沒人管了。

十年后，改變發(fā)生了。

“劉醫(yī)生，我撿回了一條命啊！”提起主治醫(yī)師劉芳，鄭州市福華街社區(qū)居民張先生滿心感激。從事基層醫(yī)療十年，劉芳私人電話常年公開，24小時保持暢通，這是家庭醫(yī)生簽約服務中“全天候響應”的真實寫照。去年一個深夜，張先生突然頭暈、胳膊發(fā)麻，急忙撥通劉芳電話。憑借多年行醫(yī)經驗，她立刻判斷張先生疑似腦梗，反復催促家屬連夜將其送醫(yī)。當晚確診、及時溶栓，張先生順利康復，沒有留下任何后遺癥。

在劉芳的日常工作里，這樣的暖心瞬間數不勝數。一名88歲老人自行調整藥量，血鉀指標危急，即便已經下班，她仍反復勸說家屬，堅持送老人入院，成功規(guī)避風險。面對一名不愛吃藥、不愿管控身體的糖尿病前期患者，她換了溫和的溝通方式，和患者“打賭”減重，耐心制訂飲食運動計劃。4個月時間，患者減重20多斤，血糖恢復正常。

“葛醫(yī)生，又來家訪啦？”熟悉的問候，是主管護師葛彩虹最日常的工作畫面。扎根社區(qū)5年，她一直堅持雙人入戶隨訪，腳步走遍轄區(qū)4個小區(qū)。僅2025年，她上門隨訪就達到1701人次。

一次入戶排查，葛彩虹發(fā)現68歲的禹先生血糖異常偏高，而他自己毫無察覺、不以為意。她反復講解風險、耐心勸說就醫(yī)，助力患者及時住院治療。出院后，禹先生常常擅自停藥，她便一次次上門復測血糖、通俗講解用藥常識，慢慢糾正老人的不良習慣。

溫柔細致的守護，同樣藏在鄭州市二七區(qū)馮春社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生陳慧琳一次次的上門巡診中。每次走進轄區(qū)小區(qū)，她總習慣對路過的老年人問候一句：“最近身體咋樣，今天量血壓了嗎？”每一次問候，每一句提醒，都將她與居民的距離拉得更近。一次，陳慧琳為一對八旬失獨老人上門問診，聽見老人說腿腳浮腫，她立刻蹲下身子仔細觸診，認真詢問睡眠、飲食情況，叮囑用藥注意事項。

“像這樣80歲以上的老人，團隊人員會定時上門體檢、代辦開藥、藥品分裝、進行防跌倒、防壓瘡指導等。”陳慧琳介紹，中心嚴格執(zhí)行24小時在線、30分鐘內回復、1小時內上門的服務標準，累計建床超500張。

從“簽了沒用”到“我要簽約”，背后是一場信任的重建。小病先找家醫(yī)、慢病交給家醫(yī)，正在成為越來越多人的自覺選擇。而這份信任的基石，從來不是一紙協(xié)議，而是無數個深夜接起的電話、無數次蹲下身子的觸診、那句“有任何不舒服隨時聯系我”的承諾。

十年，足以讓一項制度從文件走進人心，也足以讓懷疑轉化為托付。當“隨時在線”成為家庭醫(yī)生的職業(yè)信條，“簽而有約”就不再是一句口號。正如陳慧琳所說：“我們會堅持扎根基層、用心服務，努力做居民最貼心的健康朋友，讓‘簽而有約、約有所得’真正落地。”

基層堅守 把根“扎”進泥土

城鄉(xiāng)醫(yī)療均衡發(fā)展，短板在鄉(xiāng)村，關鍵在人才。

如果說城市社區(qū)的家庭醫(yī)生解決的是“最后一公里”問題，那么鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨的是更嚴峻的挑戰(zhàn)：誰來守門？基層醫(yī)療人才匱乏，是長期困擾河南這個人口大省的難題。

破題始于2010年。那一年，河南啟動農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)招錄工作。經過5年醫(yī)學教育、3年住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，2018年，首屆500多名全科醫(yī)生回到基層服務。劉清南就是其中之一。

2018年8月，25歲的劉清南作為河南省首批“5+3”農村訂單定向全科醫(yī)生，履約赴任鄧州市構林鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開啟三年基層服務生涯。

初到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，轄區(qū)獨居高齡老人的健康狀況令他揪心。楊渠村71歲的五保戶馮大爺便是一個典型——無子女，平時節(jié)儉常漏服降壓藥，飲食重鹽且缺乏運動，血壓忽高忽低。

劉清南將牽掛化為行動：自費購買分裝藥盒，按頓為馮大爺配好藥物；每月定期上門測血壓、血糖。日復一日的堅持終見成效，馮大爺逐漸養(yǎng)成規(guī)律服藥習慣，各項指標趨于平穩(wěn)。

正是在這些日常的點點滴滴中，讓劉清南真正讀懂基層醫(yī)療的價值。

2021年服務期滿，他選擇留任，將根深深扎進構林鎮(zhèn)這片土地。從25歲到33歲，8年時光，他把最熾熱的青春揮灑在這里。

在基層工作的淬煉中，劉清南完成了從“單打獨斗”到“統(tǒng)籌全局”的蛻變。曾經那個剛從校門走出來的“小年輕”，如今已是能獨當一面的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長。

近幾年，他將大量精力投入帶教培訓。他常態(tài)化參與院內及鄉(xiāng)村醫(yī)生集中培訓，帶教“3+2”助培全科學員。目前，累計培訓各類學員近200人次。

這些培訓正在轉化為服務群眾的實際能力。院內年輕醫(yī)護人員迅速成長為臨床業(yè)務骨干，活躍在門診、病房、公衛(wèi)服務一線，部分還開始承擔輔助管理工作。鄉(xiāng)村醫(yī)生則牢牢扎根在各村衛(wèi)生室，成為家庭醫(yī)生團隊延伸到村的“神經末梢”。

當前，鄧州市構林鎮(zhèn)衛(wèi)生院共組建31支家庭醫(yī)生簽約團隊，簽約居民約5萬人。每個團隊由院內全科醫(yī)生、護士、公衛(wèi)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生共同組成，全面覆蓋構林鎮(zhèn)所有行政村。

在簽約重點人群方面，針對老年人、高血壓、糖尿病患者等重點人群，衛(wèi)生院實現“應簽盡簽”，家庭醫(yī)生團隊定期隨訪、動態(tài)管理，確保小病不出村、慢病有人管、大病有轉診。

親歷家庭醫(yī)生簽約制度在基層的演進，劉清南感慨萬千：“之前，群眾不理解，覺得是走形式，存在重簽字、輕服務的現象。現在我們從追求簽約數量的粗放式發(fā)展，轉向注重服務質量的精細化履約；從被動等待群眾上門，變?yōu)橹鲃幼哌M群眾家門。”

“基層大有可為。”劉清南說，醫(yī)者不僅要治病，更要暖心。

人才、信息、待遇、宣傳、聯動、減負……這些來自基層的聲音，是下一步需要持續(xù)破解的課題。

十年光陰，河南家庭醫(yī)生用耐心消解偏見，用專業(yè)守護健康，用溫情溫暖人心。

從“簽個名”到“交個心”，這一步走了十年。下一步，是從“交個心”到“放下心”，讓群眾放心地把健康托付給家門口的醫(yī)生，讓醫(yī)生安心地把根扎在基層的土地里。

路雖長，方向已明。下一個十年，值得期待。