近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《2026年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》（以下簡稱《工作方案》），同步發(fā)布申報指南、續(xù)約規(guī)則及競價規(guī)則的修訂稿，向社會公開征求意見。

5月17日，國家醫(yī)保局召開2026年藥品目錄調整工作方案解讀會議，超百家藥企參會。醫(yī)藥管理司相關負責人全方位拆解目錄調整各項細則，從申報流程、材料要求，到評審邏輯、測算機制、續(xù)約競價安排逐一細致講解，整場解讀歷時3小時，內容覆蓋全流程關鍵環(huán)節(jié)。

這是國家醫(yī)保局連續(xù)第九年開展藥品目錄動態(tài)調整，也是首版商保創(chuàng)新藥目錄（2025年版）落地后的第二輪“雙目錄”協(xié)同調整。

對此，中信建投認為，2026年醫(yī)保目錄調整工作方案在常態(tài)化調整的基礎上進一步優(yōu)化規(guī)則，預申報機制的引入、商保目錄與基本醫(yī)保目錄的銜接、附條件批準藥品申報窗口的明確等多項政策創(chuàng)新，體現(xiàn)了醫(yī)保對創(chuàng)新藥發(fā)展的持續(xù)支持。隨著新一輪目錄調整工作的推進，創(chuàng)新藥醫(yī)保準入效率有望進一步提升，商保目錄的增量支付空間值得期待。

規(guī)則迎來重塑

雙目錄銜接機制搭建梯度準入通道

2025年，經(jīng)國務院同意，國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展的若干措施》，并制定發(fā)布了首版商保創(chuàng)新藥目錄，在支持多層次醫(yī)療保障體系的同時，進一步樹立了支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的鮮明導向。

今年《工作方案》明確，商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調整，主要是納入超出?；径ㄎ?、暫時無法納入基本目錄，但創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且適保性強的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

醫(yī)保藥品目錄繼續(xù)堅持“基本醫(yī)保?；尽钡墓δ芏ㄎ?，堅持盡力而為、量力而行，把保障水平的提升建立在基金支付能力的基礎上；同時，建立商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接機制，推動多層次醫(yī)療保障體系的建設，為創(chuàng)新藥拓展更多支付空間。

此次目錄調整《工作方案》兩個方面受到行業(yè)普遍關注：一是目錄外藥品申報條件增加了“納入2025年商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄的藥品”，且允許已在商保創(chuàng)新藥目錄內的藥品因新增適應癥進行申報，體現(xiàn)醫(yī)保藥品目錄與商保創(chuàng)新藥目錄的銜接，穩(wěn)定企業(yè)參與申報商保創(chuàng)新藥目錄的積極性。

業(yè)內人士評價，這意味著一條制度化的通道正在成型：高值創(chuàng)新藥可先通過商保創(chuàng)新藥目錄獲得支付支持，積累真實世界數(shù)據(jù)與臨床證據(jù)，再逐步向醫(yī)保目錄過渡——“先商保、后醫(yī)?！钡奶荻葴嗜霗C制正式建立。

二是，為給目錄發(fā)布后落地執(zhí)行、商保銜接等留有必要的準備時間，今年目錄啟動申報預計將較往年提前1個月左右。按照目前工作進度，工作方案預計會在5月底正式發(fā)布，并在11月底前發(fā)布新版醫(yī)保藥品目錄和商保創(chuàng)新藥目錄。對于保險從業(yè)者而言，這意味著保險公司有更充分的時間基于新版目錄調整產(chǎn)品設計、更新賠付范圍，實現(xiàn)醫(yī)保與商保的同步切換。

落地遇現(xiàn)實瓶頸

商保創(chuàng)新藥保障仍存短板與落地壁壘

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院副院長孫潔教授在近期舉辦的北京大學商業(yè)健康保險國際研討會上直言，當前我國商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的覆蓋不足、賠付有限。

數(shù)據(jù)顯示，2024年國內創(chuàng)新藥整體市場規(guī)模達1620億元，其中醫(yī)?；鹬Ц?10億元，占比44%，基本醫(yī)保收支承壓日趨明顯，“?；尽钡墓δ芏ㄎ灰呀咏休d上限；個人自費支付786億元，占比高達49%，近半數(shù)費用由患者自擔，罕見病、腫瘤、高端靶向藥患者用藥經(jīng)濟負擔尤為沉重；商業(yè)健康險支付124億元，占比僅7.7%，支撐力度明顯不足。

從商保創(chuàng)新藥支付細分結構來看，惠民保+百萬醫(yī)療險作為核心主力，支付規(guī)模約45億元，占商保創(chuàng)新藥支付的37%，是帶病體、特藥保障的主要載體；重疾險間接支付規(guī)模約58億元，占比47%，通過確診賠付為患者用藥提供資金支持；企業(yè)補充醫(yī)療險支付規(guī)模約10億元，占比8%，多數(shù)產(chǎn)品無專屬特藥責任，保障力度薄弱；帶病體特藥險支付規(guī)模約9.6億元，占比8%，風險共擔模式尚在探索階段；高端醫(yī)療險支付規(guī)模僅1億元，占比1%，覆蓋面窄、受眾有限。整體而言，商保尚未形成系統(tǒng)化、規(guī)?；膭?chuàng)新藥保障體系，行業(yè)增量空間巨大。

復旦大學經(jīng)濟學院副院長、風險管理與保險學系主任許閑教授認為，2019—2025年，中國創(chuàng)新藥呈現(xiàn)“上市更快、進目錄更快、支付更分層”的新格局。國家藥監(jiān)局審批持續(xù)提速，創(chuàng)新藥獲批上市數(shù)量由2019年約10個增至2025年的76個，供給端顯著加快，但醫(yī)?；鸬摹靶钏芰Α憋@然無法同步擴張。審評審批提速解決了“能不能更快上市”，醫(yī)保談判常態(tài)化改善了“能不能更快進目錄”，但多層次支付建設才是解決“能不能覆蓋更多高值創(chuàng)新藥”的關鍵。

國家醫(yī)保局官網(wǎng)披露數(shù)據(jù)顯示，截至1月20日，已有14種商保創(chuàng)新藥品目錄藥品在223家定點醫(yī)藥機構銷售，各地醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構持續(xù)做好新增藥品供應保障與費用結算工作，確保群眾能夠及時、便捷地享受到醫(yī)保政策紅利。

據(jù)保險業(yè)內人士透露，在2025版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》面世后，不少保險公司雖積極探索將目錄內創(chuàng)新藥納入理賠范疇，作為健康險產(chǎn)品核心賣點，但截至目前，尚未有一款健康險產(chǎn)品在國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心完成登記備案。

浙江省醫(yī)療保障研究會副會長王平洋指出，目前商保創(chuàng)新藥目錄落地已形成“兩平臺一通道”商保直賠、院外商保直付藥店、TPA第三方墊付等多種探索模式，但在實踐中仍面臨高值藥品結算難度大、醫(yī)院系統(tǒng)改造動力不足、院外處方監(jiān)管缺失等挑戰(zhàn)。

王平洋結合浙江省惠民保落地實踐，分享了風險共擔機制的探索經(jīng)驗，提出將藥品折扣比例轉換為風險共擔比例，通過多方共擔降低基金壓力，提高創(chuàng)新藥可及性。對于2026版商保創(chuàng)新藥目錄準入，他指出企業(yè)申報可獲得準入通道、身份溢價、品牌背書、銷售長效等多重獲益，建議各方共同推動目錄準入標準的科學制定。

孫潔也認為，醫(yī)保部門與商保機構的核心邏輯差異，是目錄落地的深層阻礙。醫(yī)保部門編制目錄側重宏觀政策導向與全局性考量，核心關注藥品創(chuàng)新程度與臨床普適價值；而商業(yè)健康險經(jīng)營需緊密貼合自身理賠數(shù)據(jù)、產(chǎn)品設計與風險控制要求，二者訴求差異導致目錄難以直接適配商保實際運營。

對此，孫潔提出“雙軌制”解決思路：第一軌為醫(yī)保部門主導的商保創(chuàng)新藥目錄，立足宏觀全局，響應健康中國戰(zhàn)略，發(fā)揮政策示范引導作用，明確行業(yè)重點關注方向；第二軌由保險行業(yè)協(xié)會、精算師協(xié)會主導開發(fā)，更貼合商保經(jīng)營規(guī)則，整合藥企藥品數(shù)據(jù)與惠民保、百萬醫(yī)療險等產(chǎn)品實際理賠數(shù)據(jù)，形成數(shù)量更多、分類更細、適配性更強的細分目錄，精準匹配商保理賠需求與經(jīng)營邏輯。

政策多方賦能

多層次落地實踐打通保障落地路徑

頂層政策層面，“十五五”規(guī)劃綱要著重強調健全醫(yī)保支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質量發(fā)展機制、完善創(chuàng)新藥目錄、鼓勵商業(yè)保險擴大創(chuàng)新藥支付范圍；2026年政府工作報告明確提出“加快發(fā)展商業(yè)健康保險，推動創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質量發(fā)展”；4月14日，國務院辦公廳印發(fā)《關于健全藥品價格形成機制的若干意見》，要求“加快商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄落地實施”；近日，國家衛(wèi)生健康委、工業(yè)和信息化部等八部門發(fā)布的《關于改革完善兒童用藥供應保障機制的實施意見》提出，支持商業(yè)健康保險開發(fā)兒童保險保障產(chǎn)品，鼓勵將創(chuàng)新藥、罕見病用藥納入保障范圍。

一系列頂層設計環(huán)環(huán)相扣，為商保創(chuàng)新藥目錄建設提供強有力政策支撐，多方協(xié)同的多元支付體系正迎來關鍵發(fā)展窗口期。

截至目前，商保創(chuàng)新藥目錄已在山東、深圳、上海、廣州、汕頭、內蒙古、南京等地惠民保產(chǎn)品中全面落地，169款基礎版?zhèn)鹘y(tǒng)惠民保產(chǎn)品中已有16款實現(xiàn)目錄內藥品覆蓋，伊匹木單抗注射液、那西妥單抗注射液等多款創(chuàng)新藥納入全國22個省市惠民保保障清單。

企業(yè)層面，新華保險聯(lián)合中再壽險推出涵蓋300余種原研藥的團體醫(yī)療保險，覆蓋腫瘤、自身免疫性疾病等領域。人保健康30余款醫(yī)療險納入特藥保障，10余款創(chuàng)新藥械險覆蓋內地及海南博鰲樂城先行區(qū)，形成了以“好醫(yī)保 長期醫(yī)療（旗艦版）”為代表的百萬醫(yī)療險矩陣；同時，融合大模型與知識圖譜等技術，解決商業(yè)健康險對于高價值創(chuàng)新藥“不敢保、不會?！钡耐袋c，實現(xiàn)了創(chuàng)新藥保障與服務的高效覆蓋，2025年公司創(chuàng)新藥相關的理賠支出超過了15億元。

此外，蘇州推出首款普惠團體醫(yī)療保險“蘇職?！?，由政府指導、險企承辦，面向企事業(yè)單位職工，銜接基本醫(yī)保、覆蓋商保特藥費用，為職工提供“醫(yī)保+商?！彪p重保障，有效減輕創(chuàng)新藥治療經(jīng)濟負擔，成為政企協(xié)同保障的典型樣本。

業(yè)界專家普遍認為，商保創(chuàng)新藥目錄本質上是通過制度創(chuàng)新破解“高值藥可及性”這一全球性醫(yī)療難題。隨著“雙目錄”協(xié)同機制持續(xù)深化、醫(yī)保商保數(shù)據(jù)開放共享加速推進、配套支持政策逐步落地，一個“基本醫(yī)保托底、商保分層供給、創(chuàng)新藥價值合理兌現(xiàn)”的立體化醫(yī)療保障格局正在加速形成，將為患者提供更全面用藥保障，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展注入持續(xù)動力。