隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和群眾健康保障意識(shí)不斷增強(qiáng)，人身保險(xiǎn)已成為家庭風(fēng)險(xiǎn)防范、個(gè)人健康保障的重要選擇。與此同時(shí)，因保險(xiǎn)條款理解差異、投保告知義務(wù)履行、理賠標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定等引發(fā)的人身保險(xiǎn)合同糾紛多發(fā)，成為金融消費(fèi)權(quán)益保護(hù)、行業(yè)規(guī)范健康發(fā)展的突出問(wèn)題。

　　未在合同約定醫(yī)院就診，保險(xiǎn)公司拒賠是否合理？以等待期內(nèi)客觀患病為由拒賠，應(yīng)如何維權(quán)？……近日，北京市昌平區(qū)人民法院發(fā)布涉人身保險(xiǎn)合同糾紛典型案例，提醒廣大投保人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)人詢問(wèn)范圍內(nèi)履行如實(shí)告知義務(wù)；同時(shí)，保險(xiǎn)人也應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)合同中限制投保人權(quán)利及免除自身責(zé)任的條款盡到充分提示及說(shuō)明義務(wù)。

　　投保人未在合同約定醫(yī)院就診，保險(xiǎn)公司拒賠獲支持

　　張先生的女兒為張先生投保了包含一般醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)條款以加黑字體載明，被保險(xiǎn)人因疾病在保險(xiǎn)公司認(rèn)可的“公立醫(yī)院”接受治療的，保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　同年，張先生在北京某三甲公立醫(yī)院進(jìn)行雙髖人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，支出醫(yī)療費(fèi)15萬(wàn)余元。后又轉(zhuǎn)至北京某私立康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，支出醫(yī)療費(fèi)3萬(wàn)余元。張先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司稱，投保時(shí)已明確說(shuō)明需在保險(xiǎn)合同約定范圍內(nèi)醫(yī)院就診，私立康復(fù)醫(yī)院不屬于合同約定的公立醫(yī)院，因此拒絕賠付該筆費(fèi)用。張先生訴至法院，要求保險(xiǎn)公司支付全部醫(yī)療費(fèi)。

　　法院經(jīng)審理認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)合同明確約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍為“公立醫(yī)院”，私立康復(fù)醫(yī)院不符合該約定。張先生未經(jīng)核實(shí)即選擇私立醫(yī)院就診，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，不予支持。其余在公立醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，扣除免賠額后由保險(xiǎn)公司賠付。最終法院判決保險(xiǎn)公司支付張先生保險(xiǎn)金14萬(wàn)余元。

　　法官提示：

　　本案涉及醫(yī)療保險(xiǎn)中就醫(yī)機(jī)構(gòu)范圍的約定問(wèn)題。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（三）》規(guī)定，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人未在保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險(xiǎn)人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。

　　法官提醒，人身保險(xiǎn)合同特別是醫(yī)療保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人通常會(huì)對(duì)承保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍作出明確限定，如“二級(jí)及以上公立醫(yī)院”“醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院”或“保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。投保人應(yīng)對(duì)合同盡到相應(yīng)注意義務(wù)，審慎閱讀合同條款，明確知曉保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍等主要內(nèi)容，如對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)存疑，可向保險(xiǎn)人核實(shí)確認(rèn)，避免因選擇非約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)而遭到拒賠。

　　以等待期內(nèi)客觀患病為由拒賠，法院認(rèn)定等待期后確診需賠付

　　李女士于2024年5月27日投保終身重大疾病保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金20萬(wàn)元，保險(xiǎn)合同約定等待期180天，如等待期內(nèi)經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診患病，則保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。2024年7月，李女士經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示甲狀腺乳頭狀癌，李女士選擇保守治療，并于2024年9月再次進(jìn)行細(xì)胞學(xué)穿刺檢查，仍提示惡性腫瘤。2024年12月25日，李女士接受甲狀腺手術(shù)，12月31日經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌。李女士申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠被拒，遂訴至法院。

　　庭審中，保險(xiǎn)公司辯稱，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已將細(xì)胞學(xué)檢查作為該類疾病的首選病理診斷方法，李女士于2024年7月所進(jìn)行的細(xì)胞學(xué)檢查，已經(jīng)能夠確認(rèn)其罹患輕度甲狀腺惡性腫瘤，屬于等待期內(nèi)確診患病，且在長(zhǎng)達(dá)5個(gè)多月后才手術(shù)診療，系明顯的“明知患病卻拖延診療、治療，等過(guò)了等待期再走理賠流程”行為，依據(jù)保險(xiǎn)合同約定，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險(xiǎn)合同載明“惡性腫瘤—輕度”指病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。首先，保險(xiǎn)合同約定的“等待期確診輕癥疾病，保險(xiǎn)公司不再承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”條款，在本案中應(yīng)理解為經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診，而非投保人客觀罹患疾病，保險(xiǎn)合同中并未明確約定等待期內(nèi)客觀患病，保險(xiǎn)公司可不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。其次，保險(xiǎn)合同內(nèi)容系保險(xiǎn)公司是否承擔(dān)責(zé)任的判斷依據(jù)，合同之外的內(nèi)容均非本案討論的重點(diǎn)。細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告是否具有確診的科學(xué)性并不在本案討論范疇之內(nèi)，患者是否客觀患病也與本案保險(xiǎn)公司能否拒賠不具有必然聯(lián)系。最后，保險(xiǎn)合同并未約定細(xì)胞學(xué)檢查后多長(zhǎng)時(shí)間必須進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，且無(wú)證據(jù)證明李女士惡意拖延檢查，其進(jìn)行組織病理學(xué)檢查的時(shí)間具有合理性，不能認(rèn)定其故意拖延等待期。最終，法院判決保險(xiǎn)公司支付理賠款。

　　法官提示：

　　保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，及時(shí)修訂、更新保險(xiǎn)條款，確保條款約定與當(dāng)前臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范及醫(yī)學(xué)認(rèn)知水平相適應(yīng)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司不應(yīng)過(guò)度依賴等待期條款進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，而應(yīng)強(qiáng)化承保前端審查，設(shè)計(jì)更加科學(xué)、完善的詢問(wèn)內(nèi)容，全面評(píng)估承保風(fēng)險(xiǎn)。等待期條款應(yīng)依法、審慎適用，不得濫用該條款隨意免除保險(xiǎn)責(zé)任。

　　此外，投保人亦應(yīng)秉持誠(chéng)實(shí)信用原則，在就醫(yī)診療過(guò)程中妥善留存并完整保管病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等相關(guān)診療材料，如實(shí)告知自身健康狀況與就醫(yī)情況。投保人若為獲取保險(xiǎn)金，惡意拖延疾病診斷、故意規(guī)避保險(xiǎn)合同等待期相關(guān)約定，違背保險(xiǎn)契約精神與誠(chéng)實(shí)信用基本原則，屬于不當(dāng)謀取保險(xiǎn)利益的行為。

　　確診惡性腫瘤理賠遭拒，保險(xiǎn)公司未主動(dòng)詢問(wèn)被判賠付

　　2023年8月，穆先生的母親通過(guò)手機(jī)為穆先生投保了一份醫(yī)療保險(xiǎn)。投保人和被保險(xiǎn)人均為穆先生，保單包含一般醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和惡性腫瘤醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，等待期30天。2023年12月，穆先生被確診為精原細(xì)胞瘤（惡性腫瘤），隨后多次住院進(jìn)行化療等治療。

　　穆先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司以穆先生在等待期或投保時(shí)已存在持續(xù)反復(fù)發(fā)熱、胸悶等癥狀，未履行如實(shí)告知義務(wù)、所患疾病屬于“既往癥”為由拒絕賠付，并提交投保視頻以證明盡到提示告知義務(wù)。

　　穆先生認(rèn)為，其母親僅按照手機(jī)提示操作，接收驗(yàn)證碼即完成投保，未看到健康問(wèn)卷及詢問(wèn)內(nèi)容，不清楚哪些癥狀需要告知，且自己投保前的癥狀與最終確診的精原細(xì)胞瘤無(wú)必然因果關(guān)系，不屬于“既往癥”，故訴至法院，要求保險(xiǎn)公司給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

　　法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險(xiǎn)公司提交的投保視頻無(wú)法反映其在投保時(shí)就健康告知事項(xiàng)向投保人進(jìn)行了明確、具體的詢問(wèn)，亦未就“既往癥”及免責(zé)條款向投保人進(jìn)行提示說(shuō)明。此外，穆先生在等待期屆滿前雖有就診記錄，但均未確診為精原細(xì)胞瘤，現(xiàn)有證據(jù)不能證明其投保前癥狀與確診疾病之間存在必然因果關(guān)系。最終，法院判決保險(xiǎn)公司向穆先生給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

　　法官提示：

　　《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。

　　法院認(rèn)為，投保人告知義務(wù)的履行起始于保險(xiǎn)人的詢問(wèn)，對(duì)于保險(xiǎn)人未詢問(wèn)的事項(xiàng)或者超出詢問(wèn)范圍的事項(xiàng)，投保人無(wú)主動(dòng)告知義務(wù)。當(dāng)保險(xiǎn)人以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)為由主張解除合同時(shí)，必須提供充分的證據(jù)證明其在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)已就相關(guān)事項(xiàng)向投保人進(jìn)行了詢問(wèn)。否則，無(wú)權(quán)解除保險(xiǎn)合同。

　　法官提醒，保險(xiǎn)公司應(yīng)完善電子投保流程，優(yōu)化健康詢問(wèn)部分的內(nèi)容及結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，例如設(shè)置合理的閱讀時(shí)長(zhǎng)，通過(guò)彈窗提示、勾選確認(rèn)逐條核實(shí)健康狀況等方式履行必要的健康詢問(wèn)義務(wù)，詢問(wèn)問(wèn)題應(yīng)明確、有針對(duì)性，確保投保人充分知曉應(yīng)告知內(nèi)容，并通過(guò)錄音錄像等方式全程記錄，對(duì)線上投保行為實(shí)施可回溯管理，增強(qiáng)證據(jù)固定能力。

　　涉人身保險(xiǎn)合同糾紛案件的法官建議

　　昌平區(qū)法院黨組成員、副院長(zhǎng)曹松清介紹，該院對(duì)近五年審結(jié)的人身保險(xiǎn)合同糾紛案件進(jìn)行了專題調(diào)研，結(jié)果顯示，案件數(shù)量整體呈逐年上升態(tài)勢(shì)，案件特點(diǎn)表現(xiàn)為：爭(zhēng)議焦點(diǎn)高度集中，核心法律問(wèn)題突出；醫(yī)學(xué)專業(yè)壁壘明顯，雙方認(rèn)知存在分歧；新業(yè)態(tài)新模式涌現(xiàn)，法律關(guān)系日趨復(fù)雜等。針對(duì)調(diào)研結(jié)果，法官也對(duì)涉人身保險(xiǎn)合同糾紛案件給出了意見(jiàn)建議：

　　規(guī)范保險(xiǎn)銷售與投保流程管理。保險(xiǎn)公司應(yīng)進(jìn)一步嚴(yán)守合規(guī)經(jīng)營(yíng)底線，全面規(guī)范自身經(jīng)營(yíng)行為。優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)與條款表述，審慎設(shè)定免責(zé)條款等關(guān)鍵內(nèi)容，在電子投保流程中，主動(dòng)彈出格式條款閱讀界面，通過(guò)特殊字體、醒目符號(hào)等顯著方式對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行特別提示，確保投保人在合理時(shí)限內(nèi)充分閱讀。完善新業(yè)態(tài)人員保險(xiǎn)保障機(jī)制，明確商業(yè)意外傷害保險(xiǎn)與職業(yè)傷害保障的銜接規(guī)則。保險(xiǎn)銷售人員應(yīng)恪守誠(chéng)實(shí)信用原則，客觀、準(zhǔn)確、全面地向投保人推介保險(xiǎn)產(chǎn)品，嚴(yán)禁采用虛假宣傳、夸大收益、隱瞞信息等方式誤導(dǎo)投保人。同時(shí)，全面履行提示和說(shuō)明義務(wù)，針對(duì)險(xiǎn)種特點(diǎn)和投保人需求，綜合運(yùn)用音頻、視頻等多種形式，對(duì)專業(yè)復(fù)雜條款及免責(zé)條款予以明確說(shuō)明，最大限度保障投保人的知情權(quán)、選擇權(quán)。

　　提升投保人風(fēng)險(xiǎn)防范與維權(quán)意識(shí)。投保人在簽訂保險(xiǎn)合同前應(yīng)全面了解保險(xiǎn)產(chǎn)品，仔細(xì)研讀保險(xiǎn)條款，重點(diǎn)關(guān)注保險(xiǎn)責(zé)任、免責(zé)條款、免賠額、賠付比例、退保等與自身權(quán)益密切相關(guān)的信息。對(duì)條款理解有疑問(wèn)的，應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司或銷售人員咨詢，要求作出通俗解釋。在未清楚了解合同內(nèi)容前，不要簽署確認(rèn)函或在保險(xiǎn)公司回訪時(shí)確認(rèn)已清楚合同內(nèi)容。投保時(shí)應(yīng)嚴(yán)格履行如實(shí)告知義務(wù)，全面、真實(shí)告知自身健康狀況及重要信息，避免因隱瞞、遺漏信息導(dǎo)致拒賠。一旦發(fā)生保險(xiǎn)爭(zhēng)議，要強(qiáng)化證據(jù)留存意識(shí)，妥善保管保險(xiǎn)合同、繳費(fèi)憑證、就醫(yī)記錄、溝通記錄等，及時(shí)通過(guò)合法途徑維權(quán)。

　　強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)督管理與自律自治。建議相關(guān)監(jiān)管部門(mén)加大監(jiān)督管理力度，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司優(yōu)化投保、理賠等全流程服務(wù)，對(duì)不規(guī)范銷售、不當(dāng)拒賠等違規(guī)行為從嚴(yán)懲處，通過(guò)定期通報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式督促保險(xiǎn)行業(yè)合規(guī)經(jīng)營(yíng)，充分釋放保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保障功能。同時(shí)，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)立足行業(yè)自律職能，深化保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)研究，常態(tài)化開(kāi)展保險(xiǎn)法治宣傳和知識(shí)普及，提升公眾風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平，引導(dǎo)投保人科學(xué)理性投保、保險(xiǎn)人規(guī)范誠(chéng)信展業(yè)，營(yíng)造良好的保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境。

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