01胃痞壅塞，中調升降

宋教授認為：胃痞一證，臨床所表現的癥狀，如胃脘部（上腹部）痞滿壅滯，塞而不通、脅腹脹悶，不思飲食，嘈雜等均與脾胃升降功能失常有關。

就其生理而言，脾胃居于中焦，脾主升，胃主降。升者，升清布散；降者，降濁行氣。

通過脾胃的升降斡旋，協同均衡，不僅完成了食物消化吸收的全過程，同時也調整了陰陽，補充了氣血，榮興了百骸。

若其升降不能維系平衡，首先導致的病理改變是清陽不升，濁陰不降，壅塞中焦，失于通泰。進而可因氣機不暢，血脈瘀滯兼證迭發，或克伐陰陽，中陽虛損，脈絡失養致痞滿久而不愈。

因此，宋教授把權衡升降作為治療痞滿的契機樞轉，臨床十分重視調整脾胃的升降功能。

并提出所謂調整升降之法并非僅限于升舉與通下，升則包括宣竅、行郁、散結、升發、舉陷；降則包括疏理、消積、降逆、滲利、導下。

臨證應根據病因的不同，一法專治或多法同用，使壅滯之邪或升散，或消導，或旁達，方可使中焦痞滿盡消，氣機通暢，運化恢復正常。

宋教授常認為胃脘滯塞，胸膈不利，連及兩脅噯氣，噫臭者為實痞，治療多用旋覆代赭湯加枳實等理氣行氣之品，以降肝胃氣逆，條達肝氣為胃行其壅滯。

認為胃脘痞滿，氣短，自汗，乏力，納呆，腹中鳴響，便溏為虛痞，治療多用補中益氣湯，以升發脾陽，曠怡胸脘，脾復健運，胃氣自轉。

若臨證虛實夾雜，脾胃失和，以食后腹脹，仍胃饑思食，脘腹隱痛，大便時溏時秘見證者，升降并調，治療常用調中益氣加枳實。

方中枳實、陳皮、木香降氣下濁，通暢三焦，旨為開通氣道；生黃芪、柴胡、升麻升舉清陽，意在祛散陰霾。升降互用，相得益彰。

如宋教授曾治患者司某，女，32歲，病歷號：344240。

胃脘痞滿時發時止兩年。

曾服保和丸而收小效，停藥證如初。半年來加重，脘滿痞塞，噯聲響亮，食后汗出，氣短乏力，舌淡苔薄，脈沉。胃鏡檢查示：返流性胃炎。

宋教授診為“胃痞”，屬脾虛胃逆，失于升降，用調中益氣湯加味治療。

處方：生黃芪12g，黨參9g，炒蒼術9g，陳皮9g，升麻6g，柴胡9g，木香6g，枳實9g。

服藥三劑，自覺胸曠脘寬，然噯氣更響更頻，時挾酸苦之液上溢，為脾氣雖得升發而胃氣不得樞轉，遂遣清半夏9g以降胃疏機。

服藥七劑，噯氣漸止，再服兩月，癥狀全消，胃鏡復查，膽汁返流消失。

02久痞不愈，燮理陰陽

脾的運化，胃的受納是以陰陽作為物質基礎和動力的，由其所化生氣血，氣入經充于陽，血入脈添于陰。陰陽又為脾胃所用，如此周而復始，相輔相承。

胃痞之初，升降失常，運化呆滯，漸至損陰戕陽，陰不足而胃不濡，陽氣傷而寒濕停，痞病日深，累及于腎，精氣不澤，陽氣不煦，病證更篤。

因此，宋孝志教授主張，久痞不愈者應從調理陰陽入手，溫中補陽以健脾運，養陰和絡以濡潤胃。

在用藥方法上他更側重陰中求陽，陽中護陰，以杜養陰之寒涼滋膩太過，凝滯胃氣致痞滿更甚；又防助陽之辛散恃強，耗傷胃之陰津而痞滿難消。

如臨床所見脘腹痞滿日久，燒灼樣疼痛，伴不知饑，身體羸瘦，舌紅少苔之陰虛者，常以黃精伍黨參、淮山藥益脾潤胃，補虛添精；山楂配芍藥、甘草酸甘化陰，滋補胃陰，濡養胃絡，助胃和降；佐以黃芪、陳皮、砂仁啟發脾陽，運動陰藥，防其礙脾滯胃。

若臨證見痞滿悠悠，晨寬暮急，喜暖喜按，喜熱飲，甚或有自覺腹中涼，面色萎黃，大便清溏，舌淡苔白或膩之脾胃陽虛者，常以金匱腎氣方助陽攜陰，溫運除滿。

如宋教授曾治一女患者柯某某，訴胃脘痞滿八年，加重兩年，自覺冷氣充塞于脘腹之中，時值初夏，脘腹部仍護一棉衫，噯氣頻繁，多次胃鏡檢查，病理診斷：萎縮性胃炎。

曾服附子理中湯等中藥數十劑，感覺咽干發熱，胃中冷痞充塞依舊不減，舌淡胖，苔白，脈沉。

宋教授診后謂：脾陽不足，源在釜底乏薪，獨用姜附與之無助，反引脾之陰火上升，當以補陽護陰。

處方：附子9g，肉桂粉3g，熟地9g，山藥15g，山萸肉9g，茯苓9g，砂仁6g，澤瀉9g。三劑。

二診，自覺腹中冷氣消散，腸鳴，矢氣增多。宗原方之意，繼服月余，痞滿已除，但仍不欲去棉衫，是為陽氣雖復，而氣機不展。

故方中去肉桂、山萸肉，加烏藥9g。再服半月，來診時訴胃中冷氣已平，棉衫盡去。

03痞滿兼痛，調和氣血

臨床觀察胃痞之證，初起多唯痞而不痛，隨病情的發展常伴發胃中隱痛或刺痛，灼痛的出現。

宋教授以為：此乃因痞傷及氣血之故。

痞病之初，邪之不實，氣血尚盛，雖發壅滯之弊，但絡脈通暢；痞之日久，邪入臟腑，損經傷脈，氣滯血澀，瘀滯不行，遂因不通而發疼痛。

治療應以調氣和血為法。

氣滯為主者，宋教授自擬砂半理中湯。藥物組成：砂仁、半夏、香附、枳殼、良姜。

方中砂仁能“醒脾、降胃、益腎”，（《本草綱目》），可理元氣，通滯氣，散寒飲痞脹；砂仁可促進胃液分泌，調整胃腸功能，是方中之君。

半夏降逆和中，消痞除脹為方中之輔藥；枳殼疏郁結，暢氣機；香附行氣理血。此三藥現代藥理研究證實，均可促進胃腸蠕動，加速代謝，調整消化道平滑肌的舒縮，緩解痙攣。

高良姜溫運中氣。

諸藥合用，祛壅除滯，暢機活絡而消痞痛。

若以血瘀為主者，宋教授常施以五靈脂散加味治療。

方中以五靈脂為主藥，活血化瘀；輔以元胡行氣通絡止痛；配合沒藥、乳香散瘀活絡；佐以草果辛竄破瘀逐邪。

他臨床以此方治療血瘀胃絡之痞痛每每獲效。

臨證見氣血失和而發胃痞疼痛者常以砂半理中湯與五靈脂散合用，依氣滯血瘀之輕重而斷藥物之用量。

如曾治一女患者閆某某，自訴因患頸椎病服藥后而發胃脘痞滿三年，歷服中西藥不效，反加疼痛半年。

刻下脘腹脹滿，欲噯不出，欲吞不得，餐后加劇，夜間胃脘刺痛，舌暗有瘀斑，苔薄，脈沉。胃鏡及病理檢查診斷：淺表萎縮性胃炎，十二指腸球部潰瘍。

證屬：痞滿、“胃痛”。為氣血瘀阻胃府。

處方：砂仁6 g，香附9g，枳殼12g，五靈脂9g，制乳香9g，沒藥9g，草果9g，元胡9g，良姜9g。

服藥七劑，自覺腹中有氣竄動，痞滿減輕，胃脘夜間刺痛依然，為氣行瘀不散，方中加丹參15g，服藥十劑疼痛盡消，守法服藥一月。胃痞至今未發。

04痞兼納呆，健脾悅胃

常有胃痞之證，進食則痞滿加劇，空腹則痞滿減輕，時值日久，病人常伴發厭食納少。不知者常以消導為法，久治而不愈。

宋教授謂：此非盡為實證，多為因虛而發，虛亦有在脾在胃之分，在脾者，為脾虛不能“磨食”，無力為胃代行磨糜消化，每當進食脾運負荷更重，脾憊更劇，故而痞滿加甚。

此類病人常在胃腸鋇餐造影時發現胃腸動力學改變，張力低下，蠕動緩慢。

其臨床證候特點：痞滿而不能食；在胃者多因胃之津液匱乏，使得其濡潤，順降功能失常，空腹時尚能自全，而進餐后糜化濡和乏力不勝，致中焦痞滿。

此類病人臨床胃液分析發現，胃酸分泌水平以及消化液分泌水平均較低下。由于消化酶質量的變化而致食物消化過程延緩。

臨床證候特點，不知饑餓，食之無味。

正因納呆之候為虛實兼見。因此，宋教授反對見納呆即施山楂、麥芽、神曲之類，主張針對病因治療。

脾虛所致納呆，用健脾益氣的香砂六君子湯以調整自身消化機能，可加紫蘇、厚樸以健運理氣消痞，提高胃腸的蠕動頻率；

胃陰不足者，用烏貝散之咸寒育陰潤氣，加黃精、金石斛、炙枇杷葉濡悅胃府，配枳實以調其順降。

若兼燒灼，泛酸、口苦、咽干則加大劑量山楂（30g以上），以酸制酸，兼以斂收胃陰。

據宋教授觀察，食積停滯之實痞多見于胃痞之初，臨床證候特點：脘酸痞脹，噯腐吞酸，口中異味。

治療常用二陳湯加熟地或生地、焦三仙、內金、木香以行氣除滯，調整胃腸活動節律，達以運脾開胃之功。

亦有因積滯日久，而化熱生痰或痰熱內壅者，臨床證候特點：脘滿脅脹，口苦，煩躁，苔黃。

治療常用溫膽湯清化積滯，化痰清熱，行氣和胃，協調臟腑。

若伴失眠者多加秫米，以配半夏除痰消滯和胃，使之能寐。

05寒熱痞滿，調理腸胃

胃痞一證病程中，臨床癥狀演繹為寒熱錯雜者多有之。

宋教授認為，這與臟腑的基本屬性相關。因胃痞病在中焦脾胃，胃為陽明，多熱多實，脾為太陰，多虛多寒。

根據患病誘因之不同及個人體質方面的差異，邪可從寒從熱。

如《傷寒論》中的“太陽病誤下”，或因脾氣虛弱，外邪乘隙入里，邪結于胃，或濕熱留戀中焦，濕傷脾陽，熱郁胃中均可導致寒熱錯雜之痞滿證；

實熱者多傷于胃，證見：脘膈以上灼熱如塞，泛酸，口苦，煩躁，欲冷飲；

虛寒者多病于脾，脾之不足，溫運功能低下，谷氣下流，證見：腸鳴，腹部喜暖再按，腹中冷痛脹墜，便溏或飲冷即瀉。寒熱交叉錯雜，舌苔黃，脈弦滑或沉細。

凡見此證，宋教授即歸咎于胃熱脾寒，腸胃失和。

臨床發現此類病人多在慢性胃炎的基礎上伴發有胃腸功能紊亂。消化道造影常提示有腸道激惹現象。治療常以辛開苦降之法，多用瀉心湯之類。

上熱下寒者用半夏瀉心湯，以黃芩、黃連苦寒清降胃府之熱；用黨參、大棗、甘草之甘溫，補虛健脾；用干姜半夏辛燥溫散脾經寒邪，以暖大腹之氣而溫煦腸道。

若兼有嘔惡者，加吳萸助半夏降逆辛開，協干姜溫經散寒；若表現為腹中雷鳴，嘔而惡食則，加生姜，與干姜守散同用，散寒化飲，降逆和胃；

若脘腹痞滿，冷痛，大便清稀，加川椒配干姜溫脾散寒暖腸；若因濕熱未清，壅滯中焦，加白蔻、薏苡仁、厚樸清熱利濕除痞；若熱戀上焦，肝胃郁熱而燒心泛酸者，加烏賊骨、貝母配黃連清熱制酸。

宋教授以此寒熱并用，升降同方治療胃痞寒熱錯雜，每每多驗。

如曾治一男患，因嗜酒成癖，而發胸膈滿悶，燒灼窒塞，時挾酸上溢，時胃脹痛嘔惡，腸鳴，便溏，日行2-3次，遇涼而發腹瀉。

舌邊尖紅，苔根黃膩，脈弦而沉。因久治不愈而尋師求醫，析之病情，屬腸胃不和，氣失樞轉。

處方：黃連5g，炒黃芩9g，干姜9g，黨參9g，半夏12g，葛根9g，炒枳殼9g，甘草6g，大棗6g。

服藥5劑胸膈窒塞消減。方中加煅瓦楞12g。七劑而泛酸已平，便已成形，繼服月余。諸癥均愈。

本文選摘自《北京中醫藥大學中醫學家專集》，龍致賢主編，人民衛生出版社出版，1996.8。