近日，何帆律師成功代理一起駕乘綜合保險合同糾紛案件。本案核心爭議焦點為保險格式條款中限定傷殘評定標準、比例賠付等免責條款的法律效力問題，保險公司以合同約定為由設置多重賠付障礙，拒絕承擔全額保險賠付責任。

何帆律師深耕保險理賠15年，精準拆解保險公司拒賠邏輯，緊扣保險法律規定與司法裁判規則，厘清格式免責條款的提示說明義務邊界。

最終該案經貴州省黔西市某法院一審判決，全面支持我方全部訴訟請求，當事人成功獲賠包含傷殘保險金、醫療費用、住院津貼等在內的全額保險賠償，合法權益得到有效維護。

案情介紹

2024年2月，原告王某就其名下家庭自用小型普通客車，在被告中國某財產保險股份有限公司貴陽分公司處投保了機動車車上人員責任保險（司機，保額20000元）、“如意行”駕乘綜合保險。其中駕乘綜合保險核心保障為：駕駛或乘坐非營運汽車意外傷害身故、殘疾給付保額500000元/人，意外醫療費用補償保額500000元/人，意外住院津貼每日100元/人，保險期間均為2024年3月5日至2025年3月4日。

2024年8月，王某駕駛投保車輛行駛途中，倒車時車輛翻墜于道路右側垂高約40米的崖坎下，發生重大交通事故，經公安交警部門認定，王某負事故全部責任。事故發生后，王某因腰1椎體爆裂性骨折并脫位、脊髓損傷等嚴重傷情，先后在多家公立醫院住院治療，經具備法定資質的司法鑒定機構鑒定，其傷情構成三級傷殘。

王某就本次事故產生的損失向保險公司申請理賠，保險公司僅支付了部分醫療費用后，對剩余傷殘保險金、住院津貼、醫療費用等核心賠付項目全部拒賠。雙方協商無果，王某遂委托何帆律師代理本案，通過訴訟程序維護自身合法權益。

保險公司拒賠理由

1.王某鑒定系其單方委托，且鑒定所依據的標準非保險合同約定的標準，故，我方對該鑒定報告不予認可，應予重新鑒定。根據《交通出行人身意外傷害保險（A）條款》（下稱意外險條款）第 2.2.2 條之約定，案涉保險的傷殘鑒定應采用《人身保險傷殘評定標準》，被答辯人所提供的鑒定報告依據的鑒定標準為《人體損傷致殘程度分級》，明顯與雙方約定不符，王某以該鑒定報告作為其索賠依據無事實與法律，其應重新鑒定。

2.王某的傷殘等級為三級，根據約定，其傷殘部分的賠付比例為80%，故，被告公司所需承擔的王某傷殘部分的賠償金不應超過40 萬元。根據《意外險條款》第 2.2.2 條 “被保險人自該意外傷害發生之日 … …保險人按《評定標準》所對應傷殘等級的給付比例乘以該被保險人的保險金額給付意外傷殘保險金 … …”及《殘疾評定標準》 “本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為 100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為 10%，每級相差 10%”。之約定，該條款含義清晰，并無爭議，并非格式條款，也不屬于免責條款，王某的賠償款應結合前述條款進行計算，故，根據被告公司承保的險種，每座賠償限額為50萬元，王某為十級傷殘，該傷殘等級對應的賠付比例為80%，故被告公司對王某傷殘部分的賠償金額應為40 萬元。最后，答辯人請求貴院進一步查明本案事實，依法做出公正的裁決。另，車上人員責任險我方已經賠付完畢，不應當承擔其他保險責任。

何帆律師部分觀點（其他觀點因篇幅原因本文不作論述）

我方針對保險公司的拒賠理由與抗辯意見，結合案件事實、保險法律規定與司法裁判規則，提出核心代理觀點，認為保險公司的拒賠主張無事實及法律依據：

其一，案涉保險合同中關于限定傷殘評定標準、按傷殘等級比例賠付、醫療費用按比例給付的條款，均屬于《保險法》及司法解釋規定的免除、減輕保險人責任的格式免責條款。本案中，保險公司通過線上二維碼方式完成投保，未在投保單、保險單中以加粗、加黑等顯著方式對上述條款作出提示，亦未舉證證明其就條款的具體內容、適用范圍及法律后果向投保人作出了明確說明，根據《中華某共和國保險法》第十七條之規定，該免責條款對原告不產生效力。

其二，原告提交的《司法鑒定意見書》，系由具備法定資質的司法鑒定機構依法作出，鑒定程序合法，鑒定結論客觀公正，所依據的《人體損傷致殘程度分級》是人身損害傷殘評定的國家統一通用標準。保險公司無任何有效證據推翻該鑒定結論，且未在法院指定期間內提交書面重新鑒定申請，其該項抗辯不應得到法院支持。

案件結果

特別提示：每個保險案件的合同約定、投保流程、事故細節、傷情鑒定均存在個體差異，裁判結果會因個案具體情況有所不同，請勿直接照搬套用。

結語

從接手案件時家屬預期的40 萬賠償，到最終法院判決支持全額 50 萬傷殘保險金，再到醫療費、住院津貼、車上人員責任險全部獲賠，本案一審全額勝訴的核心，在于我們精準抓住了保險公司拒賠邏輯的致命漏洞 —— 格式免責條款未依法履行提示與明確說明義務。

深耕保險理賠15 年，前法院員額法官、前保險公司法律顧問的雙重經歷，讓我們既懂保險公司的拒賠邏輯，更懂法院的裁判規則。我們始終堅信，專業的價值，就是打破保險理賠的信息壁壘，讓每一位投保人都能拿到本該屬于自己的理賠款，不讓保險保障變成一紙空文。

如果你也遇到了類似的情況：意外險出險后，保險公司以評殘標準不符、傷殘比例賠付為由少賠、拒賠，不知道該怎么維權，都可以在評論區留下你的情況，我來幫你分析理賠的突破口。