5月22日，記者從北京金融法院獲悉，近日一起罕見(jiàn)病患兒理賠遭拒案件，經(jīng)該院審查、完成二審終審判決。

3歲的小明口齒清晰，表達(dá)流暢，但是走路外八字，上樓梯需要大人拽著兩步一臺(tái)階，上廁所需要輔助，平衡及協(xié)調(diào)能力差……家長(zhǎng)帶著小明去醫(yī)院，小明被診斷為：杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。

杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥屬于肌營(yíng)養(yǎng)不良癥中最嚴(yán)重的一種進(jìn)行性疾病，康復(fù)只能延緩疾病進(jìn)展，但是無(wú)法治愈。

小明在幾個(gè)月大時(shí)，家長(zhǎng)為其投保了一份重大疾病保險(xiǎn)，小明的家長(zhǎng)據(jù)此向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。但保險(xiǎn)公司認(rèn)為，小明未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的賠付標(biāo)準(zhǔn)，不予賠付。小明和家人將某保險(xiǎn)公司訴至北京市通州區(qū)人民法院，要求賠償100萬(wàn)元。

幼兒嚴(yán)重肌營(yíng)養(yǎng)不良癥理賠的三個(gè)條件是否合理？

根據(jù)小明投保的保險(xiǎn)合同約定，嚴(yán)重肌營(yíng)養(yǎng)不良癥必須同時(shí)具備以下三個(gè)條件：一是肌電圖顯示典型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的陽(yáng)性改變；二是肌肉活檢的病理學(xué)診斷符合肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的肌肉細(xì)胞變性壞死等陽(yáng)性改變；三是已導(dǎo)致被保險(xiǎn)人持續(xù)超過(guò)三個(gè)月無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

一審?fù)徶校潮ｋU(xiǎn)公司認(rèn)為小明應(yīng)提供肌電圖以及肌肉活檢結(jié)果；另外，小明需要舉證證明無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

通州法院認(rèn)為，保險(xiǎn)條款中約定的肌電圖和肌肉活檢的目的均在于通過(guò)醫(yī)學(xué)檢查以確定被保險(xiǎn)人存在相應(yīng)病理改變，但因小明年齡尚小，遵醫(yī)囑選擇對(duì)其自身傷害較小、準(zhǔn)確性更高的檢測(cè)手段既順應(yīng)醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)，也符合一般社會(huì)人的通常行為習(xí)慣。小明的基因檢測(cè)結(jié)果以及多家醫(yī)院的門(mén)診病歷，能夠確診小明所患疾病為杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，而該病癥亦屬于保險(xiǎn)合同當(dāng)中約定的重大疾病和少兒罕見(jiàn)疾病。此外，醫(yī)院病歷顯示，小明穿衣、如廁和洗澡均需輔助，已經(jīng)盡到了初步舉證義務(wù)。

通州法院據(jù)此一審判決某保險(xiǎn)公司向小明支付保險(xiǎn)金100萬(wàn)元，并免除后期保險(xiǎn)費(fèi)。某保險(xiǎn)公司不服一審判決，上訴至北京金融法院。

二審法官走訪權(quán)威專家、最終定案

北京金融法院舒翔法官公開(kāi)開(kāi)庭審理此案。據(jù)其介紹，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)聚焦于診斷方式條款的效力及適用問(wèn)題，即某保險(xiǎn)公司以小明未提交保險(xiǎn)單中載明的診斷證明材料為由不予理賠是否合理。

通過(guò)走訪國(guó)內(nèi)頂級(jí)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)北京協(xié)和醫(yī)院相關(guān)權(quán)威專家，舒翔法官了解到，基因檢測(cè)已成為當(dāng)前杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥診斷的主流“黃金標(biāo)準(zhǔn)”；相較于傳統(tǒng)有創(chuàng)肌肉活檢，基因檢測(cè)具有準(zhǔn)確率更高、無(wú)需侵入性操作、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢(shì)，更契合低齡罕見(jiàn)病患兒的臨床診療實(shí)際需求。

綜合案件整體情況，北京金融法院認(rèn)定，小明的病癥屬于保險(xiǎn)合同中約定的重大疾病和少兒罕見(jiàn)疾病，屬于合同約定的保障范圍；一審法院綜合本案實(shí)際案情以及醫(yī)療檢測(cè)手段的特點(diǎn)，認(rèn)定小明符合保險(xiǎn)合同約定的理賠條件，具有合理性，北京金融法院二審予以維持。

（為保護(hù)涉案幼兒個(gè)人信息，文中“小明”為化名）

新京報(bào)貝殼財(cái)經(jīng)記者 黃鑫宇

編輯 徐倩

校對(duì) 趙琳