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高血壓是常見(jiàn)的慢性病，診斷和用藥方案并非千篇一律。這背后一個(gè)關(guān)鍵因素，就是血壓的兩個(gè)數(shù)值——收縮壓（高壓）和舒張壓（低壓）——其升高的生理機(jī)制和臨床意義有所不同，自然會(huì)影響降壓藥的優(yōu)選策略。

收縮壓（高壓）和舒張壓兩者的生理基礎(chǔ)和降壓藥物的選擇

收縮壓（SBP，俗稱“高壓”）：指心臟收縮時(shí)，將血液泵入主動(dòng)脈，對(duì)血管壁產(chǎn)生的最大壓力。它的高低主要取決于心臟的泵血能力、大動(dòng)脈彈性等因素。隨著年齡增長(zhǎng)伴隨動(dòng)脈粥樣硬化等因素，大動(dòng)脈壁變硬、彈性變差，無(wú)法有效緩沖心臟射血時(shí)的壓力，可能會(huì)導(dǎo)致收縮壓顯著升高，單純收縮期高血壓（ISH） 在老年人中較為為常見(jiàn)。

舒張壓（DBP，俗稱“低壓”）：指心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈血管回彈，維持的血液對(duì)血管壁的最低壓力。它的高低與外周小動(dòng)脈的阻力、心率等因素有關(guān)，舒張壓升高在中青年高血壓患者中更為常見(jiàn)，常與交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活有聯(lián)系。

降壓藥物選擇：盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB、噻嗪類利尿劑，以及由上述藥物組成的單片復(fù)方制劑。有條件者也可根據(jù)達(dá)標(biāo)情況及適應(yīng)證選擇用ARNI替代ACEI/ARB。為便于記憶，上述降壓藥物分別以A、A、B、C、D簡(jiǎn)稱[1]。

<80歲、無(wú)合并癥的高血壓藥物治療方案藥物治療方案[1]

第一步：若收縮壓<150 mmHg且舒張壓<90 mmHg，則以單藥起始，可選擇C、A、D或B。B尤其適用于心率偏快者（診室靜息心率≥80次/min）。起始劑量觀察2~4周，血壓未達(dá)標(biāo)者加量，或更換另一種藥物，或小劑量聯(lián)合使用2種藥物，每次調(diào)整治療后觀察2~4周；若收縮壓≥150 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，則推薦2種藥物聯(lián)合使用，如C+A、A+D、C+D或C+B，首選相應(yīng)的單片復(fù)方制劑。如血壓未達(dá)標(biāo)，則采用如上方法增加劑量或更換方案，每次調(diào)整治療后觀察2~4周。

第二步：應(yīng)用上述兩藥聯(lián)合方案后，如血壓仍未達(dá)標(biāo)，加用第3種藥物，可選C+A+D或C+A+B。

第三步：3種藥物足量（即指南推薦的最大劑量），且至少包含1種利尿劑，觀察2~4周若血壓仍未達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診；或A、B、C、D四類藥物合用，2~4周后若血壓仍未達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診。

收縮壓升高和舒張壓升高的藥物使用區(qū)別[2]

長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB可與其他常用降壓藥聯(lián)合應(yīng)用,尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓 (ISH)、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周?chē)懿』颊摺｀玎侯惱騽┯绕溥m用于老年和鹽敏感性高血壓、ISH、伴心力衰竭,也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。

已有的臨床研究和實(shí)踐表明,β受體阻滯劑的降壓療效在中青年人群相對(duì)更好；不適合用于脈壓明顯增大的ISH。β受體阻滯劑尤其適用于合并冠心病、既往心肌梗死病史、慢性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、 伴快速性心律失常、交感神經(jīng)活性增高(例如靜息心率≥80 次/min)以及高動(dòng)力狀態(tài)患者。

用藥策略的區(qū)別與側(cè)重

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參考文獻(xiàn)：

[1]國(guó)家基層高血壓防治管理指南2025版，中華心血管病雜志,2025, 53(9): 977-991.

[2]中國(guó)高血壓防治指南(2024年修訂版)[J]. 中華高血壓雜志(中英文), 2024, 32(7): 603-700.