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典型事故案例警示教育（三）

沙坡頭區應急管理局

01中衛市茂燁冶金有限責任公司“4·03”車輛傷害事故

事故概況

2022年4月3日7時54分，中衛市茂燁冶金有限責任公司工人陳某下班途經環保除塵系統時，發現該公司2號硅鐵礦熱爐車間工人唐某躺在環保除塵加密罐北側，表情痛苦。陳某立即向公司辦公室主任黃某報告，黃某、杜某、孟某等人迅速趕到現場，對唐某采取吸氧等急救措施并撥打120急救電話。8時20分，急救中心醫護人員趕到現場搶救，隨后將唐某送至中衛市人民醫院救治，9時許，唐某經搶救無效死亡。經核查，唐某系駕駛機動三輪車運輸硅鐵渣料時發生事故，事故現場位于公司環保除塵系統與硅鐵渣料堆放棚之間，三輪車車頭緊靠環保除塵系統支撐柱，車把及支撐柱均有碰撞痕跡，且該三輪車無安全帶，經鑒定不符合機動車運行安全技術條件。此次事故造成直接經濟損失120萬元，全部為唐某的死亡賠償款。

事故直接原因

1.唐某不具備機動車駕駛資格，違規駕駛機動三輪車運輸硅鐵渣料，行駛過程中操作不當，導致車頭撞在環保除塵系統支撐柱上，受慣性作用腹部碰撞車把，造成創傷性肝破裂，經搶救無效死亡；

2.中衛市茂燁冶金有限責任公司提供的機動三輪車不符合《機動車運行安全技術條件》（GB7258-2017）相關要求，無安全帶等必要安全防護裝置，車輛安全性能不達標，增加了事故傷害后果。

事故暴露出的問題

1.企業安全生產主體責任全面失守，安全管理制度嚴重缺失。企業未按照《中華人民共和國安全生產法》第二十一條規定，組織制定《機動三輪車運輸作業操作規程》和《2022年度機動三輪車駕駛員安全生產教育和培訓計劃》，對廠內機動車運輸作業缺乏基本的安全管理規范，作業流程、安全要求、駕駛員資質審核等均無明確規定，導致運輸作業處于無序狀態。

2.駕駛員資質審核形同虛設，違法用工現象突出。企業安全管理人員明知唐某不具備機動車駕駛資格，卻未按照《中華人民共和國安全生產法》第二十五條規定及時制止其駕駛機動三輪車作業的違章行為，未建立駕駛員資質審核登記制度，對從業人員的上崗資格未進行嚴格審查，放任無資質人員從事高風險作業，為事故發生埋下重大隱患。

3.車輛安全管理嚴重缺位，設備維護保養流于形式。企業未按照《中華人民共和國安全生產法》第三十六條規定，對機動三輪車進行經常性維護保養和定期檢測，未建立設備安全技術檔案，對車輛存在的安全隱患未及時發現和整改，導致不符合安全技術條件的車輛長期“帶病”運行，直接威脅作業人員生命安全。

4.作業現場安全管理混亂，風險防控措施缺失。企業未按照《中華人民共和國安全生產法》第三十五條規定，在環保除塵系統與硅鐵渣料堆放棚之間等危險作業區域設置明顯的安全警示標志，未對作業現場的行駛路線、停車區域進行合理規劃，未采取有效的安全防護措施，未辨識車輛運輸作業過程中存在的碰撞、傾覆等風險。

5.安全教育培訓嚴重不足，從業人員安全意識和技能低下。企業未按照《中華人民共和國安全生產法》第二十八條規定，對唐某開展駕駛技能、安全操作規程、應急處置等方面的安全教育培訓，未確保其具備必要的安全生產知識和操作技能，導致唐某缺乏基本的安全駕駛意識和應急處理能力，違規操作引發事故。

6.安全管理機構和人員配置不足，專業監管能力缺失。企業未按照《中華人民共和國安全生產法》第二十四條規定，配備注冊安全工程師參與安全生產管理工作，安全管理人員專業能力不足，無法有效履行安全管理職責，對廠內機動車運輸作業的安全監管流于表面。

違反法律法規及具體條款

1.《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項 、第三項、第五項：“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。”企業主要負責人未履行上述職責，未制定相關制度和培訓計劃，未消除安全隱患。

2.《中華人民共和國安全生產法》第二十四條第一款：“礦山、金屬冶煉、建筑施工、運輸單位和危險物品的生產、經營、儲存、裝卸單位，應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員。”企業未配備注冊安全工程師，違反了該條款。

3.《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款：“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”企業未對駕駛員開展針對性培訓，違反了該條款。

4.《中華人民共和國安全生產法》第三十五條：“生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志。”企業未在作業現場設置安全警示標志，違反了該條款。

5.《中華人民共和國安全生產法》第三十六條：“生產經營單位必須對安全設備進行經常性維護、保養，并定期檢測，保證正常運轉。維護、保養、檢測應當做好記錄，并由有關人員簽字。”企業未對機動三輪車進行維護保養和定期檢測，違反了該條款。

責任追究情況

1.死者唐某因在事故中死亡，建議不予追究責任；

2.公司2號硅鐵礦熱爐車間當班車間主任黃某未組織擬訂《機動三輪車運輸作業操作規程》，未對唐某開展駕駛技能培訓和安全檢查，未制止無資質駕駛行為，涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關追究刑事責任；

3.公司安環部副部長孟某未履行安全管理職責，未參與擬訂操作規程，未開展安全教育培訓和現場安全檢查，未辨識作業風險，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，被處以2021年度收入50%的罰款36500元，暫停《安全生產知識和管理能力考核合格證》3個月；

4.公司安環部部長杜某未履行安全管理職責，未參與擬定操作規程，未開展安全教育培訓和設備安全檢查，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，被處以2021年度收入50%的罰款39000元，暫停《安全生產知識和管理能力考核合格證》3個月；

5.公司分管安全生產的副總經理李某未履行安全管理職責，未參與擬訂操作規程，未開展安全教育培訓和現場安全檢查，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，被處以2021年度收入50%的罰款41000元，暫停《安全生產知識和管理能力考核合格證》3個月；

6.公司總經理黃某未組織制定并實施操作規程和培訓計劃，未督促開展安全檢查和設備維護，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條規定，被處以罰款34000元（2021年度收入85000元的40%）；

7.中衛市茂燁冶金有限責任公司作為事故責任主體，違反《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十七條、第二十八條、第三十五條、第四十四條規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條規定，被處以罰款80萬元。

警示教育意義

此次車輛傷害事故是企業安全管理全面失效的典型案例，從駕駛員資質審核、車輛安全性能、作業現場管控到安全教育培訓，每個環節都存在嚴重漏洞，最終導致事故發生。這一案例深刻警示我們，廠內機動車運輸作業是安全生產的高風險領域，必須建立全鏈條、閉環式的安全管理體系，任何環節的失守都可能引發災難性后果。

企業要切實落實安全生產主體責任，將廠內機動車運輸安全納入重點管理范疇。要建立健全駕駛員資質審核制度，嚴格審查駕駛員的駕駛證、操作技能等資質條件，嚴禁無資質人員從事運輸作業；要加強車輛安全管理，定期對車輛進行維護保養和安全檢測，確保車輛符合《機動車運行安全技術條件》要求，配備安全帶、剎車系統等必要的安全防護裝置，建立車輛安全技術檔案，對“帶病”車輛堅決禁止運行；要規范作業現場管理，合理規劃運輸路線和停車區域，在危險區域設置明顯的安全警示標志和物理隔離設施，制定運輸作業操作規程，明確行駛速度、避讓規則等安全要求；要強化安全教育培訓，針對駕駛員開展交通安全法規、操作規程、應急處置等專項培訓，通過實操演練、案例警示等方式，提高駕駛員的安全意識和操作技能。

同時，企業要配備專業的安全管理人才，尤其是注冊安全工程師，提升安全管理的專業化水平，建立健全安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，定期開展運輸作業安全風險辨識和隱患排查，及時發現并消除各類安全隱患。要完善安全生產責任制，將運輸作業安全責任層層分解落實到具體崗位和個人，建立獎懲分明的考核機制，對嚴格遵守規章制度的人員給予獎勵，對違章作業、管理失職等行為嚴肅追責。

02中衛市沙坡頭民新裝飾設計工程有限公司“8·31”高處墜落事故

01

事故概況

2023年8月31日16時10分，中衛市民新裝飾設計工程有限公司雇傭的工人宋某、沈某在寧夏三元中泰冶金有限公司水處理車間北墻面進行粉刷作業，作業地點為兩車間過道間構筑的遮雨棚（距地面高8米）。宋某攜帶工具自東向西作業，當移動至遮雨棚西邊緣約8米處（彩鋼板與采光板交界處，采光板覆蓋寬0.7米）時，踩踏在鋪設竹膠板的采光板上，因采光板塌陷導致宋某墜落至地面。17時許，120急救中心醫護人員趕到現場搶救，宋某經搶救無效死亡。經核查，宋某與民新裝飾公司未簽訂勞動合同，屬于臨時工，未持有高處作業特種作業操作證，作業時未系安全帶，安全帽下顎帶脫落。此次事故造成直接經濟損失170萬元。

02

事故直接原因

1.作業人員宋某不具備高處作業資格，未按規定系掛安全帶，在距地面8米高的遮雨棚采光板上作業時，踩踏的透光塑料采光板破裂，導致其從高處墜落死亡；

2.遮雨棚采光板承重能力不足，且未采取有效的安全防護措施，企業未對作業平臺的安全性進行評估和確認，未設置防護欄桿、安全網等防墜落設施。

03

事故暴露出的問題

1.承包方安全生產主體責任完全不落實，安全管理體系形同虛設。民新裝飾設計工程有限公司未按照《中華人民共和國安全生產法》第二十一條規定，建立健全全員安全生產責任制和高處作業管理制度，未明確各崗位安全責任，未制定高處作業許可制度和專項作業方案，作業前未開展安全技術交底，作業過程中未安排專人進行現場安全管理，對作業現場的安全風險完全失控。

2.特種作業人員管理嚴重違規，無證上崗現象突出。企業未按照《中華人民共和國安全生產法》第三十條規定，督促高處作業人員取得特種作業操作證，允許未取得資格證書的臨時工宋某從事高處作業，且未對其開展針對性的安全教育培訓，導致宋某缺乏高處作業安全知識和操作技能，違規無防護作業。

3.作業現場安全防護措施嚴重缺失，風險辨識不到位。企業未按照《中華人民共和國安全生產法》第四十五條規定，為作業人員提供符合國家標準的勞動防護用品并監督其正確使用，宋某作業時未系安全帶，安全帽未正確佩戴；未對遮雨棚作業平臺的安全性進行評估，未發現采光板承重不足的安全隱患，未設置防護欄桿、安全網等防墜落設施，未采取有效措施防范墜落風險。

4.發包方安全管理責任未履行，對承包商監管失控。寧夏三元中泰冶金有限公司未按照《中華人民共和國安全生產法》第四十九條規定，將承包方員工納入統一協調管理，未審查承包方特種作業人員資質，未對承包方的施工項目開展有效的安全檢查，未及時發現并消除高處作業無資質、無防護等重大安全隱患，對承包商的安全管理流于形式。

5.安全教育培訓嚴重缺位，從業人員安全意識淡薄。兩家企業均未按照《中華人民共和國安全生產法》第二十八條規定，對作業人員開展系統性的安全教育培訓，民新裝飾公司未制定2023年度安全教育培訓計劃，培訓臺賬不規范，未如實記錄培訓情況；三元中泰冶金公司未對承包方作業人員開展針對性的入場安全教育培訓，導致作業人員安全意識淡薄，不了解作業風險和安全防護要求。

04

違反法律法規及具體條款

1.《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一項、第二項、第三項、第五項：“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設；（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。”承包方主要負責人未履行上述職責，未建立相關制度和培訓計劃。

2.《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款：“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。”承包方允許無高處作業資格人員上崗，違反了該條款。

3.《中華人民共和國安全生產法》第四十五條：“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。”承包方未監督從業人員正確佩戴勞動防護用品，違反了該條款。

4.《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第一款、第二款：“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。”發包方未履行統一協調管理和安全檢查職責，違反了該條款。

5.《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款：“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”兩家企業均未落實該條款要求，安全教育培訓不到位。

05

責任追究情況

1.死者宋某因在事故中死亡，免予追究責任；

2.承包方項目負責人朱某未履行安全管理職責，未開展安全檢查和安全教育培訓，未制止違章作業，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關處理；

3.承包方法定代表人汪某斌未落實全員安全生產責任制，未制定高處作業管理制度和培訓計劃，未落實雙重預防機制，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條規定，被處以2022年度收入40%的罰款20000元；

4.發包方安環部部長蔡某金未履行安全檢查職責，未排查消除事故隱患，未制止違章作業，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，被處以2022年度收入40%的罰款24000元；

5.發包方總經理景某華未督促檢查安全生產工作，未消除外包施工安全隱患，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條規定，被處以2022年度收入40%的罰款57600元；

6.承包方民新裝飾設計工程有限公司違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條、第四十一條、第四十三條、第四十四條、第四十五條規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條規定，被處以罰款60萬元；

7.發包方三元中泰冶金有限公司違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條、第四十九條、第三十條、第四十四條、第四十三條規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條規定，被處以罰款50萬元；

8.沙坡頭區住建部門負責人向沙坡頭區委、區政府作出書面檢查；中衛市人民政府對沙坡頭區人民政府進行通報批評，沙坡頭區人民政府對沙坡頭區住房城鄉建設和交通局進行通報批評，沙坡頭區人民政府分管領導向市安委辦、沙坡頭區委作出書面檢查。

06

警示教育意義

此次高處墜落事故深刻暴露出建筑裝修領域安全生產管理的突出問題，承包方違法違規作業、發包方監管失控、監管部門存在盲區，多重因素疊加導致事故發生。這一案例警示我們，高處作業是建筑施工領域的高風險作業，必須從嚴落實各方安全責任，強化全鏈條安全管理，堅決防范墜落事故。

企業作為安全生產責任主體，必須牢固樹立“安全第一”的理念，全面落實安全生產主體責任。承包方要建立健全高處作業安全管理制度，制定專項作業方案和應急救援預案，嚴格執行高處作業許可制度，對作業人員進行專門的安全技術交底；要嚴格特種作業人員管理，確保作業人員取得相應資格證書，開展針對性的安全教育培訓，提高作業人員的安全意識和操作技能；要加強作業現場安全防護，為作業人員配備合格的安全帶、安全帽等勞動防護用品，監督其正確佩戴使用，在作業平臺設置防護欄桿、安全網等防墜落設施，對作業平臺的安全性進行嚴格評估和確認。

發包方要切實履行對承包商的安全管理責任，嚴格審查承包方的安全生產資質和特種作業人員資格，與承包方簽訂專門的安全生產管理協議，明確雙方安全責任；要將承包方員工納入統一協調管理，開展針對性的入場安全教育培訓，定期對承包方的施工項目進行安全檢查，及時發現并督促整改安全隱患，對存在嚴重違法違規行為的承包方堅決終止合作。

來 源 ：沙坡頭區應急管理局

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