北京
醫保是群眾“看病錢”“救命錢”，可有人卻想鉆空子，一邊用醫保報銷醫療費，一邊起訴醫院全額索賠，試圖“雙重獲利”。近日，崇左市江州區人民法院在審理一起醫療損害責任糾紛案時，依法追加醫療保障局作為第三人參加訴訟，明確回應：侵權賠償不支持重復獲利，醫保已報銷部分，由侵權人直接退還醫保局！
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基本案情
原告祁某出生時因某醫院診療過失導致人身受損，此前法院已判定醫院對祁某的損失承擔70%的賠償責任。2022年1月—2025年5月，祁某后續治療產生費用407889.87元，按責任比例，醫院應賠285522.91元。然而，法院在審理中發現，祁某在此期間已通過醫保基金報銷醫療費用176484元。某醫療保障局（以下簡稱醫保局）獲悉后，主動申請作為第三人參加訴訟，請求判令醫院在賠償范圍內退還該筆醫保基金。
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法院審理
江州法院經審理認為，《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定，應當由侵權人負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。本案中，祁某的醫療損害系因醫院的診療過失造成，醫院作為侵權人，應對相關醫療費用承擔賠償責任，該部分費用不應由醫保基金承擔。祁某違規報銷17萬余元，致使國家醫保基金遭受損失，第三人醫保局有權就該部分款項依法行使追償權。
據此，法院判決：某醫院賠償祁某109038.91元（即應賠總額285522.91元扣除已報銷的176484元后的剩余損失）；同時，醫院須在判決生效之日起十日內向醫保局退還醫療保障基金176484元。
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法官說法
為什么不能“兩頭拿錢”？
違背公平原則：侵權賠償只補實際損失，不允許額外獲利。侵權損害賠償的核心在于填補被侵權人的實際損失，使其權利狀態恢復至損害發生前，而非使其額外獲利。本案中，若被侵權人既保留醫保報銷款，又向侵權人全額索賠，則構成“雙重獲利”，違背公平原則和損失補償原則。
醫保基金是公共利益：醫保基金是全體參保人的共同財富，不能為侵權人的過錯“買單”。
法律明確規定：社會保險法明確規定，應當由第三人負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍，其立法本意在于保障社會公共利益，防止醫保基金被不當占用。
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法官提醒
這些行為千萬別做，輕則退款、重則犯罪！
因第三人侵權受傷（如醫療過失、交通事故、他人傷害等），就醫要如實說明受傷原因；可先行由醫保基金墊付的按規定辦理，不能隱瞞受傷事實違規全額走醫保報銷。
已誤用醫保報銷的，主動退回醫保部門，再向侵權人索賠。
故意隱瞞、虛構原因騙取醫保基金，將被行政處罰；數額較大、情節嚴重的，依法構成詐騙罪，追究刑事責任！
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法條鏈接
《中華人民共和國社會保險法》
第三十條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就醫的。醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
《中華人民共和國民法典》
第一千一百六十五條 行為人因過錯侵害他人民事權益造成損害的，應當承擔侵權責任。
《中華人民共和國民法典》
第一千一百七十九條 侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫療費、護理費、交通費、營養費、住院伙食補助費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應當賠償輔助器具費和殘疾賠償金；造成死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金。
原標題：【普法強基在行動】醫保報銷+醫院索賠“兩頭拿錢”？重復獲利要退還
作者 | 黃冬妮
來源 | 崇左市江州區人民法院
編輯 | 崔秀娟 符媚茹 吳晗瀟
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