王綿之老中醫(yī)談 “遣方用藥” ：開方子僥幸有效，經(jīng)不住重復(fù)，那不行（上）

1985年11月6日，北京中醫(yī)學(xué)院王綿之教授曾來天津參加衛(wèi)生部組織的“全國中醫(yī)自學(xué)考試大綱審議會”，在此期問，我院教務(wù)處曾特邀他做了以“遣藥組方的原則與靈活性”為題的學(xué)術(shù)報(bào)告，現(xiàn)根據(jù)記錄整理，予以刊登，以饗讀者。

我想以遣藥組方的原則性與靈活性為題，說說自己學(xué)習(xí)和運(yùn)用方劑的一些體會。

01 什么叫中藥？

先談?wù)勈裁唇兄兴帲咳昵拔覀兙幩幍鋾r(shí)，討論過這個(gè)問題，究竟哪些算中藥，哪些不算中藥？解釋很多，討論后基本得到認(rèn)可。中藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下來治病的東西，它包括植物、動物、礦物以及一些初級的化學(xué)物質(zhì)。

說中藥純粹是天然藥，不盡然，因?yàn)樵诠糯覀兊淖嫦仍诨瘜W(xué)上就有成就，葛洪煉丹嘛。有些藥我們今天還用。又例如乳香、沒藥、血竭、蘇合香油。這些東西，很難說是完全天然的，和橡膠一樣，經(jīng)過了加工，所以中藥不能用“天然”二字作為概括。

02 中藥是不是就是中國產(chǎn)的藥？

另外，中藥是不是就是中國所產(chǎn)的藥？并不全是。現(xiàn)在有些化學(xué)藥物，是中國的原料，中國制造的，但不叫中藥。就像“麻黃素”片劑，我并不叫中藥。

外來的東西，我們不用它來治病，也不叫中藥。酸辣湯中的胡椒面是當(dāng)做調(diào)味用的，中藥里常用的豆蔻、砂仁，在有些國家和地區(qū)也做調(diào)料用，吃牛羊肉非放它不成，副食店里賣的比藥店里還多，人們不講它的性味歸經(jīng)，功能主治，而是看放多少做出的肉更好吃。

丁香、肉掛比山柰、桂皮的味好，于是就放丁香、肉桂，而不想它們有什么區(qū)別，是溫胃呢，還是補(bǔ)命門之火。

在嶺南地區(qū)，人們常嚼食檳榔，知道它可以消滯，低制山巒瘴氣，而并沒有更多的中藥知識。

其實(shí)，它們既有性味歸經(jīng)，又有功能主治，有一套理論，是中醫(yī)理論的一個(gè)成組部分，在臨床上用于辨證論治，這就是中藥的概念。

過去說中藥是中草藥，如果把中藥理解為一把草藥，那就混亂了。草藥有沒有？有。在邊遠(yuǎn)地區(qū)有草藥醫(yī)，他們主要使用當(dāng)?shù)氐奶禺a(chǎn)藥，有經(jīng)驗(yàn)，無理論。所以我希望恢復(fù)中醫(yī)藥這個(gè)詞。

03 歸經(jīng)爭議與組方原則

關(guān)于歸經(jīng)的問題，曾有過爭論，有人反對，認(rèn)為沒有道理。有些西藥，根據(jù)它們的藥物作用，對人體某一個(gè)部位特別敏感；某種抗菌素對哪一類細(xì)菌最敏感，既然西藥有這種理論，中藥有同樣的遠(yuǎn)擇性現(xiàn)象，為什么不承認(rèn)？

現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)雖然尚末找到，但是通過各種實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明，經(jīng)絡(luò)確實(shí)存在。用現(xiàn)代科學(xué)儀器測定也證明中藥確實(shí)有它的歸經(jīng)，也就是中藥對于人體某部分的選選性作用。歸經(jīng)的問題現(xiàn)在都承認(rèn)了。

關(guān)于組方的原則，過去教材所寫的容易產(chǎn)生某些誤解，即人為組成原則是君、臣、佐、使，實(shí)際上不單純是這樣。

我們概括成一句話，叫“方從法出，法隨證立”。指導(dǎo)遣藥組方的是治法，而治法是通過辨證得出來的，是環(huán)環(huán)相扣。治法和證是針鋒相對，簡單地說是寒病用熱藥、熱病用寒藥，虛則補(bǔ)、實(shí)則瀉。在辨證立法的基礎(chǔ)上選擇合適的藥物，按君、臣、佐、使的配伍組成方劑。方劑主要應(yīng)從法、從證，只有這樣，這個(gè)“方”才有效。

治法和證針鋒相對。所謂“熱因熱用”“寒因寒用”等，稱反治。如果拋開假象，究其實(shí)質(zhì)，也是正治。例如，“痢疾當(dāng)頭下”，屬通因通用法。痢者，大便不利也，所以利字上面加個(gè)“疒”字旁。大便通利有了病，故當(dāng)通調(diào)，但是決不是說再給他瀉一通。

04 中醫(yī)辨證論治

再講一講辨證問題。“證”是什么？過去總是爭論。中醫(yī)辨證辨的是什么？從醫(yī)史來看，中醫(yī)開始是病。如漢末的五十二病方，是后來給加的名字。它所有的方都是指的病，全有病名，只是后來逐漸把一百多個(gè)病歸納成五十二個(gè)病。那么五十二個(gè)病就不同于五十二個(gè)方。

《漢書·藝文志》中提到“醫(yī)經(jīng)七家”“經(jīng)方十一家”。其經(jīng)方都是指的病。如《五藏六府痹十二病方》《五藏六府疝十六病方》《風(fēng)寒熱十六病方》等，都是病。并且認(rèn)識到一種病在不同時(shí)間有不同表現(xiàn)，同是一個(gè)病，也有不同類型，所以“十二病”也好，“十六病”也好，都是幾十卷的醫(yī)藥方書。由此可知這肯定不是指十二個(gè)方，十六個(gè)方，這是對病的進(jìn)一步認(rèn)識。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)識病，是先從宏觀開始的，逐漸深入，又把每一個(gè)病區(qū)別為不同的證。是通過大量的、細(xì)致的、深刻的臨證觀察總結(jié)而認(rèn)識證的。奠定中醫(yī)辨證論治體系的是《傷寒雜論》，全書共三百九十七條。

中醫(yī)所講的“證”，是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括。它揭示了病理變化的實(shí)質(zhì)。例如麻黃湯和桂枝湯，分別用于風(fēng)寒表實(shí)證與風(fēng)寒表虛證。“風(fēng)寒表實(shí)”或“風(fēng)寒表虛”，就這么四個(gè)字，即把疾病發(fā)展到這個(gè)階段的所有表現(xiàn)概括了，實(shí)質(zhì)抓住了。中醫(yī)辨證，就是將疾病概括、判斷為某種性質(zhì)的證。

中醫(yī)講辨證論治。所謂“同病異治”“異病同治”，是著眼于“證”，“證同治亦同，證異治亦異”。一個(gè)病的不同發(fā)展階段，表現(xiàn)為不同的證，所以不可能從頭到尾用一種治法。如果一個(gè)人病了三年，自始至終用一張方子，這就把中醫(yī)的特點(diǎn)和優(yōu)勢丟掉了。

一九七二年，我給西學(xué)中班同學(xué)上課，并在阜外醫(yī)院帶他們實(shí)習(xí)，接觸的都是心臟病，如風(fēng)心病、冠心病、心肌病等等。同學(xué)們要我把這些病分分類，似定一些通用的協(xié)定處方，指出有什么特效藥。

這種心情可以理解，到實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，他們明白了，我看了九個(gè)西醫(yī)無法治療的心肌病，一共用了十三個(gè)方，在九個(gè)病人身上都交替服用了，無法歸納。方劑是從法出的，法是從證立的，中醫(yī)的“證”是在辨病的前提下進(jìn)一步的認(rèn)識，是更深刻、更細(xì)致、更具體了。當(dāng)然，中醫(yī)書中有些證名不十分科學(xué)，但這不是主流。

方劑可以發(fā)揮藥物的最佳療效。一首完整的方劑，應(yīng)該是所有的藥，通過配伍組合成的一個(gè)有機(jī)整體。

我們可以用“相輔相成”“相反相成”八個(gè)字來歸納方劑的用藥。相輔相成是相類同的藥物加在一塊使用療效更好，或者它有這個(gè)長處，但還缺點(diǎn)什么，而另一個(gè)給補(bǔ)上了。相反相成，則不僅指反佐，還有攻補(bǔ)兼施，寒熱并用，升降同用等等。

徐靈胎曾說：

“以草木之偏性，攻藏府之偏勝，必能知彼知己，多方以制之，而后無喪身殞命之憂”。

藥物進(jìn)入人體，如何更好地發(fā)揮作用，這就需要調(diào)劑，發(fā)揮各種藥物各自具有的若干特性和作用。通過配伍，還可以使藥物的性能發(fā)生改變。這也是藥物配合成方后的妙用。

例如，全蝎與蜈蚣的鎮(zhèn)痙作用有強(qiáng)弱之不同。如果把全蝎的作用看成一，那么蜈蚣則是它的三倍。照此推算，等量的全蝎與蜈蚣同用，應(yīng)該是全蝎作用的四倍，其實(shí)不然，而是七倍。

白芍這個(gè)藥斂陰益營酸收，有的書上還記載有散結(jié)破積的作用。“真武湯”中為什么用白芍？它不在于因?yàn)樾翢嶂范鴤帲膊辉谟谝驗(yàn)榇罅康睦鴤帲鞘顾槐┬校膊涣粜啊ｏL(fēng)心病的腹水，用真武湯效果很好，若去掉白芍，效果就差了，病人容易口干、咽干、心煩。在這個(gè)方劑里，若單就白芍的性能講，就難于解釋圓滿了。

“黃龍湯” 中用桔梗，為什么？臨床病人既不咳嗽，又不痰多，用不著開肺、祛痰。但是根據(jù)中醫(yī)的理論，肺與大腸相表里，肺主一身之氣，上至咽門，下到魄門。用“大承氣”瀉下的同時(shí)，再用桔梗開宜肺氣，即有提壺揭蓋的意思，肺氣一開，大腸更好通利，使瀉下藥物更能奏效。

開肺氣，也使一身之氣更活了，再用人參、當(dāng)歸、甘草，就不會甘壅。不從辨證論治角度來考慮而單純從藥物性能上來處方，就很難想到用桔梗。

由此可見，只有通過辨證立法，把藥物配伍組合成方，才能發(fā)揮它的最佳治療效果。

這里我順便提一下治則、治法這兩個(gè)名詞概念。單純從文字上說容易混，可是做為醫(yī)學(xué)名詞，它們各有各的定義。像《傷寒論》中的合病、并病兩個(gè)名詞一樣，各有各的含意，不能相混。

治則，是在整體觀念和辨證論治精神指導(dǎo)下制定的，對臨床立法、處方、用藥，具有普遍指導(dǎo)意義。治法，是對具體病證有針對性采取的治療方法。治則與治法不同，治則是用以指導(dǎo)治療方法的總則，治法是治則的具體化。

當(dāng)然治法里又有大法、中法、小法。如“汗法”中有辛溫解表，而辛溫解表劑中每一個(gè)方子的每一個(gè)功用都是一個(gè)小法，我們處方最后都落實(shí)在小法上，決不能在大法、中法上處方。這次會議，我們審定方劑學(xué)教學(xué)大綱，有時(shí)摳方方劑功用中的某一個(gè)字，摳一個(gè)字干什么？就是摳哪個(gè)細(xì)法，使它更準(zhǔn)確。

以上主要談的是遣藥組方的原則性。它是非常嚴(yán)格的，離開它，就不能組成一個(gè)好方子，盡管在治療當(dāng)中可以僥幸取功，但是它經(jīng)不住重復(fù)。現(xiàn)在不是常講，在臨床上重復(fù)次數(shù)越多越科學(xué)嗎？不能說我是一次性有效，那不行。

方劑學(xué)是辨證論治中最務(wù)實(shí)的一門學(xué)科，理法方藥融為一體，與各科的關(guān)系密切，是臨床課的橋梁，是治療的主要工具。中醫(yī)之所以站的住，就是有系統(tǒng)的理論，遵照理論，按原則造藥組方，能夠取得最佳療效。也正因?yàn)槿绱耍嗅t(yī)才歷經(jīng)反復(fù)，能夠復(fù)興。

05 病案舉例

對于醫(yī)案，我向來要求真實(shí)、準(zhǔn)確，三十年前看的病，因?yàn)闆]有原始病歷，要把方藥的份量說得很清楚，那就有點(diǎn)七拼八湊了。今天我舉的病例都有原始資料。

病案一

一九八二年四月四日曾治一老太太名叫郭蘭英，八十一歲，原患腦軟化癥，過去曾給她治過。她有個(gè)兒子在海外，四十年不見了，希望維持多話幾年，有機(jī)會與兒子見見面。

他從八二年元旦因高燒入院，診為肺炎。曾用各種抗菌素治療，最后用一種進(jìn)口的青霉素，46元一支，非此不效，一直維持了三個(gè)月，不打針燒不退，停了針燒就上來，因病情無起色，三月三十一日打針后出院，四月二日又開始發(fā)燒，三日變?yōu)楦邿娜照埼胰タ础?/p>

我考慮老太太這么大年紀(jì)，肺炎長期不愈。高燒、氣喘、咳嗽、舌苔白、欠津液，是肺氣沒開，邪氣未去，就仿照養(yǎng)陰清肺的辦法，用桔梗5克開肺氣，薄荷1克透表，再加些祛痰的藥；又考慮患者是氣津兩傷，就合用了生脈散，其中用的是生曬參；另外，患者高燒，加了半粒“安宮牛黃丸”。

就這么個(gè)方子，兩劑燒退了，癥狀減輕了，共服了五付，吃了三個(gè)“安宮牛黃丸”，病就全好了，以后沒有再復(fù)發(fā)。

我說這個(gè)病例的意思，是想告訴大家，學(xué)習(xí)一首方劑，既要懂它的整體配合，也要搞清配伍中的特殊地方。這樣就能在自己理解的基礎(chǔ)上，去重新組方。如在大量的養(yǎng)陰清熱藥中加一點(diǎn)薄荷就是這樣情況。現(xiàn)在這個(gè)老太太還活著，平時(shí)用西洋參和枸杞子代茶飲，腦軟化癥也有所好轉(zhuǎn)。

病案二

一九八三年底我去泰國講學(xué)。泰國石油部副部長有個(gè)女孩叫銀花，吃當(dāng)?shù)禺a(chǎn)的水果“靈青”時(shí)，把籽吞到氣管里去了。當(dāng)時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常咳嗽發(fā)燒，總按肺炎治。

后來心臟突然停止跳動，呼吸也不行了，立即送醫(yī)院搶救，這才發(fā)現(xiàn)氣管里有異物，于是氣管切開，把它拿出來之后，心臟才恢復(fù)跳動，但是高燒昏迷沒有恢復(fù)。

我給她治病時(shí)高燒控制了。一直低熱，昏迷已十六個(gè)月，氣管還開著，靠胃管喂吃的。沒有知覺和意識上的反應(yīng)。抽風(fēng)，不吃安眠鎮(zhèn)靜藥，便頻繁發(fā)作，成了“植物人”。

我先按中醫(yī)的情況給她寫了病案，用了兩個(gè)鐘頭開了個(gè)方子。以安宮牛黃丸、蘇合香丸為基礎(chǔ)再加入活血化瘀藥共精減濃縮成十多味的方子。研成藥面，裝入膠囊，用生脈散煎湯送服。

兩周后，瞳孔對光反射恢復(fù)。眼睛能自動睜開閉合，抽風(fēng)很少發(fā)生。他們的報(bào)紙吹起來沒邊了，標(biāo)題是“昏迷十六個(gè)月的銀花小姐開始恢復(fù)”，并特意把報(bào)紙寄給我。

在方子里，我用了較多的麝香開竅。又考慮怎么達(dá)到腦子去呢？就加了川芎話血，上至巔頂，下至血海，但用量不大。這個(gè)病，當(dāng)時(shí)將軍將到那了，我就按中醫(yī)的理法方藥，把幾個(gè)方劑臨床化裁起來，想不到有這么好的效果。

溫馨提示：中醫(yī)講究辨證論治，一人一方，自行購藥服用存在風(fēng)險(xiǎn)，請務(wù)必在專業(yè)中醫(yī)指導(dǎo)下，根據(jù)個(gè)人自身癥狀辯證加減開方，切不可盲目使用。#論道岐黃##國醫(yī)的精誠力量#