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這類現象，不能忽視

撰文 | 李果

青年女性患者，因發熱、咳嗽入院，明確診斷為肺炎支原體肺炎，抗感染治療過程中出現白細胞及中性粒細胞一過性顯著降低，兩天后復查即恢復正常，讓我們一起跟隨病例發展進程探討其中緣由。

病例介紹：

患者，女，35歲。發熱、咳嗽1周，加重1天。

現病史：1周前患者受涼后出現發熱，Tmax 38℃，咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無胸痛、咯血，于院外診所就診，治療后癥狀無明顯好轉。1天前患者癥狀加重，痰量增加，伴活動后氣短、胸痛，于我院急診就診。

既往史：有“青霉素”過敏史，余無特殊。

個人史：否認家禽、鳥類接觸史，否認近期外出旅游史，2周前家中有小孩生病。

查體：T 38.4℃，左下肺呼吸音稍低，可聞及散在濕啰音。

輔助檢查：完善血常規示淋巴細胞計數稍低（表1），甲乙型流感病毒抗原和肺炎支原體IgM抗體均陰性；胸部CT提示“左下肺感染”（圖1）。

患者以“社區獲得性肺炎”收入院。

表1 患者急診化驗結果（提示淋巴細胞計數稍低）

圖1 患者急診胸部CT圖像（提示左肺下葉沿支氣管分布的絮狀影、斑片影和實變影，病灶內可見支氣管充氣征，支氣管壁增厚，左側胸膜稍增厚）

1、入院后完善相關輔助檢查：

• 血常規示淋巴細胞計數較前進一步下降（1.05→0.55× 109/L）；

• 血氣分析示輕度低氧血癥及過度通氣（pH 7.488，PO2 72mmHg，PCO2 31.3mmHg）；

• C反應蛋白 33.39mg/L，降鈣素原、肝腎功、血糖及電解質未見異常。

• 痰涂片查抗酸桿菌及真菌、細菌及真菌培養均（-）。

表2 患者入院時主要化驗結果

2、治療經過

入院后予頭孢他啶抗感染，因考慮不排除非典型病原體，聯用左氧氟沙星。患者在輸注左氧氟沙星時出現輸液側上肢瘙癢、皮疹，考慮對左氧氟沙星過敏，立即停用并給予抗過敏處理后好轉。

入院48h后患者癥狀緩解不明顯，Tmax 39℃，評估抗感染治療效果不佳，嘗試聯用莫西沙星靜滴。

入院72h后復查C反應蛋白已降至正常（33.39→5.3mg/L）；降鈣素原仍未見異常。血肺炎支原體IgM抗體由（-）轉（+）。同時接檢驗科危急值報告，患者血常規示白細胞及中性粒細胞均顯著降低（白細胞計數4.38→1.49×109/L；中性粒細胞計數3.41→0.49×109/L），且人工鏡檢復核結果與此一致。

表3 患者入院72h后主要化驗結果

3、進一步探究與處理

入院四天后患者癥狀開始緩解，體溫恢復正常，評估治療有效，調整為莫西沙星單藥治療。

患者胸部CT提示非典型病原體感染，血肺炎支原體IgM抗體由（-）轉（+），為明確肺炎是否由肺炎支原體所致以及有無存在混合感染，進一步完善支氣管鏡檢查及肺泡灌洗液外送病原體靶向高通量測序（tNGS）檢測。

1）血常規結果

入院五天后復查血常規示白細胞及中性粒細胞均恢復正常（白細胞計數1.49→6.32×109/L；中性粒細胞計數0.49→4.53×109/L）。

表4 患者入院五天后血常規結果

2）病原學檢測結果

肺泡灌洗液外送tNGS檢測結果回示：EB病毒（序列數619）、肺炎支原體（序列數221）。

表5 患者肺泡灌洗液tNGS檢測結果

至此，患者肺炎支原體肺炎診斷明確。那治療過程中出現的白細胞及中性粒細胞一過性顯著降低又該如何解釋呢？

白細胞及中性粒細胞減少因素分析

白細胞總數低于4.0×109/L稱為白細胞減少。中性粒細胞絕對值低于1.5×109/L稱為粒細胞減少癥，低于0.5×109/L時稱為粒細胞缺乏癥。白細胞總數主要受中性粒細胞數量的影響。引起中性粒細胞減少的原因主要有以下五種。

表6 引起中性粒細胞減少的原因[1]

原因分析：

對照上表，患者青年女性，既往史無特殊，缺乏血液系統疾病、單核-巨噬細胞系統功能亢進以及自身免疫性疾病基礎，主要考慮感染和藥物兩個方面因素。

1、藥物因素分析

考慮到患者兩天后復查的血象即恢復正常，在這期間停用的可疑藥物就只有頭孢他啶一種。查詢該藥品說明書發現，其可能導致白細胞、中性粒細胞和血小板減少，但發生率較低（＜1/100），且不至于達到粒細胞缺乏的程度以及難以在如此短的時間內恢復正常，故藥物所致的可能性較小。

2、感染因素分析

患者肺炎支原體肺炎診斷明確，肺泡灌洗液tNGS檢測結果未發現上表所述革蘭陰性桿菌、病毒和原蟲感染證據，但感染和發熱又確實存在。

那么還有什么因素會導致白細胞及中性粒細胞一過性降低呢？此時，相信大家已經有了基礎的判斷。

原因揭秘

“白細胞附壁”現象的發生：

所謂“白細胞附壁”現象，即本應該在循環池流動的白細胞因為中毒、感染、炎癥等因素，導致白細胞附著在血管內壁，使得循環池的白細胞計數呈假性降低。在誘因消除或經過治療后，白細胞數目出現回升，即貼壁的白細胞又可以重新以游離形式出現在外周血中。

而檢驗科計數的白細胞總數正是循環池的白細胞，當“白細胞附壁”現象發生時，實驗室檢驗數據并不能準確反應白細胞總數。這提示臨床醫生對于炎癥指標異常值的出現保持高度的警惕，不斷挖掘其背后的原因，防止出現類似現象導致對臨床情況的誤判。

參考文獻：
[1]萬學紅, 盧雪峰. 診斷學(第9版) [M]. 北京: 人民衛生出版社,2018:241-242.

本文轉載自：醫學界呼吸頻道

責任編輯：肖瀟

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