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撰文 | 常怡勇

近期，空氣中楊花、柳絮和多種花粉濃度明顯增加，變應性鼻炎高發。變應性鼻炎又稱過敏性鼻炎（AR），是變態反應性疾病，鼻塞、鼻癢、流涕、味覺減退等為該病的臨床表現。隨著春季變應性鼻炎等過敏性疾病的增多，大眾對于抗過敏藥物的關注度持續上升，截止目前，#氯雷他定#詞條于微博閱讀量已達1.9億，討論量達8.3萬。變應性鼻炎來襲，為何火的只有氯雷他定？讓我們繼續往下看。

一、氯雷他定究竟是何方神圣？

氯雷他定屬第二代H1抗組胺藥物，為治療AR一線藥物。相比于第一代抗組胺藥物，第二代H1抗組胺藥物對于H1受體具有高度選擇性，且無明顯的中樞抑制和抗膽堿能不良反應，是AR、蕁麻疹等疾病首選抗組胺藥物。

《中國變應性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）[1]》（以下簡稱指南）推薦AR常用治療藥物分為一線用藥和二線用藥。一線治療藥物包括鼻用糖皮質激素（簡稱鼻用激素）、第二代口服和鼻用抗組胺藥、口服白三烯受體拮抗劑；二線治療藥物包括口服糖皮質激素、口服和鼻用肥大細胞膜穩定劑、鼻用減充血劑、鼻用抗膽堿能藥。

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同為一線藥物，三類藥物有何不同？

表1 AR治療一線藥物匯總

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氯雷他定比其他第二代抗組胺藥物是更優選擇？

第二代經典抗組胺藥物常用的是氯雷他定和西替利嗪。二者均可用于AR的治療，至于哪個療效更好目前尚無定論。西替利嗪的安全指數高于氯雷他定，所以西替利嗪可用于6月齡以上兒童，而氯雷他定的年齡限制則是2周歲。氯雷他定主要經肝臟代謝，而西替利嗪主要經腎臟排泄，所以，肝功能不全患者應使用西替利嗪，腎功能不全的患者應禁用西替利嗪。因此藥物的選擇需要根據個人的體質以及疾病狀況來決定。

第二代新型H1抗組胺藥（也稱第3代抗組胺類藥物）[2]多為第二代經典H1抗組胺藥氯雷他定、西替利嗪等的衍生物或代謝產物，這些藥一般不是藥物代謝酶CYP酶的底物，因此與紅霉素和酮康唑等CYP抑制劑同時使用時不會導致其血藥濃度增高[3]。如枸地氯雷他定和富馬酸盧帕他定除了具有較強的抗組胺作用外，還可能通過抑制轉錄因子NF-κB下調白細胞介素-1β等促炎因子的表達而發揮抗炎作用，對鼻塞癥狀也有一定程度的緩解作用，是較西替利嗪、氯雷他定等更安全、更有效的H1抗組胺藥[4]。

相比于其他抗組胺藥物，氯雷他定研制時間早，臨床應用時間長，價格便宜，廣為大眾所知。但氯雷他定主要經肝藥酶代謝，藥物在體內代謝存在個體差異，因此不同患者使用該藥物療效不同，不可盲目使用。

除了單一治療，

一線藥物還能怎么用？

AR治療聯合用藥[1]：

• 對于輕度AR和中-重度間歇性AR，使用一線藥物單一治療通常能獲得良好的療效。

• 對于中-重度持續性AR，推薦在首選鼻用激素的基礎上聯合使用第二代抗組胺藥和/或白三烯受體拮抗劑。

• 對于季節性AR的治療，可選擇鼻用激素聯合第二代口服抗組胺藥或鼻用抗組胺藥。

• 對于常年性AR的治療，則建議聯合使用鼻用激素和鼻用抗組胺藥。

1.曲安奈德鼻噴霧劑+鹽酸非索非那定片

曲安奈德是種強效糖皮質激素，可干擾淋巴細胞識別能力，迅速緩解AR引發的急性過敏癥狀，抗過敏、抗炎效果較好，但單獨使用對部分患者效果欠佳，因此多聯合抗組胺藥物治療。鹽酸非索非那定片是第二代抗組胺藥物，具有高效、長效、低毒等特點，能選擇性阻斷H1受體，抑制組胺過度釋放，有效緩解AR癥狀[5]。

臨床治療結果顯示[6]，鹽酸非索非那定片聯合曲安奈德鼻噴霧劑治療AR 4周總有效率高于單用曲安奈德治療的對照組（P＜0.05）；噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞及臨床癥狀總分低于對照組（P＜0.05）；兩組不良反應總發生率比較無明顯差異（P＞0.05）。顯示該方案治療AR效果顯著，能改善鼻腔生理功能，降低機體炎癥反應，且不增加不良反應。

2.丙酸氟替卡松鼻噴霧劑+枸地氯雷他定片

枸地氯雷他定片口服抗組胺活性較強，能夠選擇性地與外周H1受體發生作用，抑制肥大細胞組胺、白三烯等分泌過程，從而發揮抗炎、降低組胺活性等作用。但有研究指出單純采用枸地氯雷他定片治療AR的效果有限[7]。

丙酸氟替卡松鼻噴霧劑具有起效快、安全等優點，經鼻噴給藥后可減輕鼻內浸潤程度，降低炎性遞質釋放量，由此發揮治療目的[8]。多項研究顯示，丙酸氟替卡松鼻噴霧劑輔助枸地氯雷他定可取得比單藥治療更佳的抗過敏效果，進而有效控制患者臨床癥狀[9-10]。

臨床治療結果顯示[11]，丙酸氟替卡松鼻噴霧劑聯合枸地氯雷他定片治療AR 2周總有效率為94.12%，高于單獨用枸地氯雷他定片治療對照組的76.47%（χ2=4.221，P=0.040）；打噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢評分及總分低于對照組（P＜0.05或P＜0.01）；嗜酸粒細胞百分比（EOS%）及血清IL-4、IL-5水平低于對照組（P＜0. 01）；鼻部癥狀、眼部表現、非鼻眼表現、睡眠及日常活動評分低于對照組（P＜0.01）。兩組不良反應總發生率比較差異無統計學意義（χ2= 0.183，P=0.669）。

顯示本治療方案治療AR患者可提高臨床療效，有效減輕機體炎性反應，促進鼻部癥狀緩解，改善患者的生存質量，且安全性較高。

3.糠酸氟替卡松+孟魯司特鈉

糠酸氟替卡松為局部應用的糖皮質激素，具有較強的抗炎和抗過敏反應，可快速緩解癥狀，然而其并不能改變患者整體免疫水平，停藥后患者癥狀短時間恢復，因此需要長期應用。孟魯司特鈉為白三烯拮抗劑，能特異性抑制半胱氨酰白三烯受體，從而降低體內因白三烯而引發的過敏反應。

臨床治療結果顯示[12]，孟魯司特鈉聯合糠酸氟替卡松治療AR 4周，鼻癢、流涕、打噴嚏及鼻塞癥狀評分低于單用孟魯司特鈉治療的對照組，顯示療效確切，并可通過改善患者血清炎癥因子降低復發風險，進而提升患者生活質量（P<0.05）。

另有臨床研究表明，糠酸莫米松聯合孟魯司特鈉[13]或孟魯司特鈉聯合布地奈德鼻噴霧劑[14]治療AR都取得了優于單一用藥的良好效果。

4.左西替利嗪膠囊+枸地氯雷他定片

左西替利嗪膠囊和枸地氯雷他定片均屬于第二代新型H1抗組胺藥，指南[1]沒有推薦二者聯合治療AR。但有臨床研究表明[15]二者聯合治療成人AR臨床效果好，能夠有效改善患者的臨床癥狀及細胞因子水平，提高生活質量，優于單一用藥的對照組。這種聯合用藥方案的有效性和安全性有待進一步驗證。

參考文獻

[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.中國變應性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2022，57（2）：106-129.

[2]中國鼻病研究協作組李華斌等.口服H1抗組胺藥治療變應性鼻炎廣州共識(2020精要版)[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2020，20（2）：146-148.

[3] DEL CUVILLO A，MULLOL J，BAＲTＲA J，et al．Comparative pharmacology of the H1 antihistamines[J]．J Investig Allergol Clin Immunol，2006，16 ( Suppl 1) : 3-12．

[4] SIMONS F E，PＲENNEＲ B M，FINN A Jr．Efficacy and safety of desloratadine in the treatment of perennial allergic rhinitis[J]．J Allergy Clin Immunol，2003，111( 3) : 617-622．

[5] Everardo PG，Magdalena GS，Maria Elena GP，et al.Bioavailability assessment of fexofenadine and montelukast in a fixed-dose combination tablet versus the components administered simultaneously[J]. Allergol Immunopathol (Madr)，2021，49(4)：15-25.

[6] 李振剛，強學全.鹽酸非索非那定片聯合曲安奈德鼻噴霧劑對變應性鼻炎患者臨床療效及血清cAMP、cGMP水平的影響[J].四川生理科學雜志，2024，46（2）：314-316，346.

[7] 何文強. 枸地氯雷他定聯合丙酸氟替卡松治療神經性皮炎的臨床效果[J]. 中國當代醫藥，2021，28 (10)：78-80，84.

[8] Allan R，Haughie S，Ahrens R，et al. A dose-response study examining the use of methacholine challenge to demonstrate local thera peutic equivalence of the salmeterol component of generic inhaled fluticasone propionate / salmeterol combination products[J]. J Aero sol Med Pulm Drug Deliv，2019，32 (6)：352-363.

[9] 賀海英. 丙酸氟替卡松乳膏輔助枸地氯雷他定聯合復方甘草酸苷治療神經性皮炎的臨床療效和安全性[J].中國處方藥，2022，20(5)：95-97.

[10] 張世海. 氯雷他定聯合丙酸氟替卡松鼻噴霧劑治療中重度變應性鼻炎臨床療效[ J]. 天津藥學,2019,31 (3):53-54.

[11] 周瑩，李偉.丙酸氟替卡松鼻噴霧劑聯合枸地氯雷他定片治療變應性鼻炎患者的臨床療效[J].臨床合理用藥，2024，17（6）：118-121.

[12] 朱曉月，宋維杰.孟魯司特鈉聯合糠酸氟替卡松治療變應性鼻炎的效果研究[J].中國藥物濫用防治雜志，2024，（1）：88-91.

[13] 周倩，陳璀璀.莫米松聯合孟魯司特鈉治療變應性鼻炎的效果及對血清Th1/Th2細胞因子表達調節效應的影響[J].四川生理科學雜志，2024，46（2）：282-284，335.

[14] 龐礴，雅瓊.孟魯司特鈉聯合布地奈德鼻噴霧劑治療變應性鼻炎的效果及對免疫炎性因子水平的影響[J].臨床醫學研究與實踐，2024，9（9）：55-58.

[15] 馮新華.左西替利嗪膠囊應用于成人變應性鼻炎患者中的臨床效果及其對細胞因子水平的影響[J].中國實用醫藥，2023，18（19）：99-102.

本文來源：醫學界呼吸頻道

責任編輯：江波

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