關(guān)于子宮肌瘤治療方案全解讀

目錄

1.子宮肌瘤的分型

2.子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)

3.子宮肌瘤的手術(shù)指征

4.子宮肌瘤的治療方案

(1)保留子宮的治療方案

(2)不保留子宮的治療方案

5.不同類型子宮肌瘤的治療

(1)0型（有蒂黏膜下肌瘤）

(2)Ⅰ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%）

(3)Ⅱ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展>50%）

(4)Ⅲ型（肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm）

(5)Ⅳ型（肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5 mm）

(6)Ⅴ型（肌瘤貫穿全部子宮肌層）

(7)Ⅵ型（肌瘤突向漿膜）

(8)Ⅶ型（肌瘤完全位于漿膜下，有蒂）

(9)Ⅷ型（其他特殊類型或部位的肌瘤，子宮頸肌瘤）

(10)多發(fā)性子宮肌瘤

(11)彌漫性子宮肌瘤病

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，根據(jù)美國流行病學(xué)的統(tǒng)計，在50歲黑人女性中發(fā)病率超過80%，在50歲白人女性中則高達近70%。針對亞洲人群的統(tǒng)計缺乏一直結(jié)論，據(jù)中國2017年子宮肌瘤專家共識記載，子宮肌瘤在育齡期女性發(fā)病率大約25%，根據(jù)尸體解剖統(tǒng)計的子宮肌瘤發(fā)病率在50%以上。據(jù)推測，子宮肌瘤在黃種人的發(fā)病率大約在50~70%。而大約70%的子宮肌瘤是無癥狀的，但是可以通過影像學(xué)手段，如超聲、核磁等檢查發(fā)現(xiàn)。

因此，子宮肌瘤是一種非常常見的疾病，而絕大多數(shù)子宮肌瘤，都是不需要臨床干預(yù)的，只有少數(shù)有癥狀，或者生長較快、體積較大的子宮肌瘤才需要尋求手術(shù)治療。

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子宮肌瘤的分型

子宮肌瘤的大小、數(shù)目及生長的部位可以極不一致，而使子宮的大小及形態(tài)殊異。按生長部位分為子宮體肌瘤和子宮頸肌瘤，前者約占90%，后者僅占 10%。根據(jù)肌瘤與子宮壁的關(guān)系，分為4種：肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤。子宮肌瘤的分型可采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）子宮肌瘤9型分類方法。

0型（有蒂黏膜下肌瘤）

Ⅰ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%）

Ⅱ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展>50%）

Ⅲ型（肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm）

Ⅳ型（肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5 mm）

Ⅴ型（肌瘤貫穿全部子宮肌層）

Ⅵ型（肌瘤突向漿膜）

Ⅶ型（肌瘤完全位于漿膜下，有蒂）

Ⅷ型（其他特殊類型或部位的肌瘤，子宮頸肌瘤）

按肌瘤數(shù)量劃分，可以分為單發(fā)性子宮肌瘤，多發(fā)性子宮肌瘤，彌漫性子宮肌瘤病。

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子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)

不同部位的子宮肌瘤臨床表現(xiàn)、生長速度以及手術(shù)策略等都有所不同。

子宮肌瘤通常是無癥狀的，這種無癥狀的子宮肌瘤距離子宮內(nèi)膜的位置都比較遠，沒有造成宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜面積的改變，因此通常無癥狀。

1月經(jīng)過多 子宮肌瘤最常見的臨床表現(xiàn)就是月經(jīng)過多。而月經(jīng)增多的程度通常是和對宮腔形態(tài)的改變程度成正比的，距離子宮內(nèi)膜越近的肌瘤，對月經(jīng)改變的影響就越大。因此，這種情況下，子宮肌瘤的手術(shù)指征則和肌瘤的大小無關(guān)。但凡是子宮粘膜下肌瘤，哪怕只有1cm直徑，也可能引起嚴重的月經(jīng)過多，都建議積極手術(shù)切除治療。

2 痛經(jīng) 也主要是凸向粘膜下的子宮肌瘤才有的癥狀，或者是合并的子宮腺肌病。子宮肌瘤經(jīng)常和子宮腺肌病同時存在。有的2型、3型的子宮肌瘤，經(jīng)常沒有癥狀，但是可能突然某天開始出現(xiàn)嚴重痛經(jīng)，就可能是肌瘤逐漸被擠向了宮腔引起。被擠向?qū)m腔的肌瘤，對于子宮而言，類似一個異物，它會努力使勁把肌瘤擠出宮腔，導(dǎo)致經(jīng)期子宮痙攣性收縮，從而引起痛經(jīng)，這是拒推測子宮肌瘤可能導(dǎo)致痛經(jīng)的原因。

3 壓迫癥狀 當(dāng)肌瘤長的特別巨大的時候，可能壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻尿急，壓迫直腸出現(xiàn)便秘等排便異常。

4 腹部包塊 當(dāng)肌瘤特別巨大時，子宮體積可能超出盆腔，患者腹部放松時可以在下腹部摸到硬硬的包塊。

5 肌瘤紅色變性 這種情況主要發(fā)生在妊娠期或者產(chǎn)褥期，受激素的影響，肌瘤生長速度特別快，出現(xiàn)中心缺血壞死，肌瘤內(nèi)出血發(fā)生紅色變性，或者因為激素撤退，肌瘤血供突然不足，中心壞死出現(xiàn)紅色變性。病人會出現(xiàn)劇烈腹痛，甚至發(fā)熱，白細胞升高等表現(xiàn)。

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子宮肌瘤的手術(shù)指征

子宮肌瘤的治療

子宮肌瘤的治療不僅要考慮臨床表現(xiàn)、肌瘤大小，還要結(jié)合患者的年齡、生育意愿進行綜合考慮。當(dāng)然，也要結(jié)合接診醫(yī)生的技術(shù)路線。因為子宮肌瘤的治療策略很多，目前主流的治療策略是手術(shù)切除，另外還有一些介入治療的方法、消融治療的方法臨床上也在廣泛使用。

子宮肌瘤的手術(shù)指征2017版中國專家共識的觀點如下：

（1）子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血甚至導(dǎo)致貧血；或壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關(guān)癥狀，經(jīng)藥物治療無效；

（2）子宮肌瘤合并不孕；

（3）子宮肌瘤患者準(zhǔn)備妊娠時若肌瘤直徑≥4 cm 建議剔除；

（4）絕經(jīng)后未行激素補充治療但肌瘤仍生長。

其中第3條，準(zhǔn)備妊娠時肌瘤直徑≥4cm建議剔除，在不同指南里有不同意見。美國版指南并沒有對計劃妊娠的無癥狀子宮肌瘤手術(shù)指征的大小作明確定義。個人觀點認為，這應(yīng)該結(jié)合患者肌瘤的部位，生長速度，以及年齡進行綜合考慮。如果是肌壁間肌瘤，剝除后需要避孕較長時間，尤其對于年齡較大的女性，生育儲備正處于快速下降階段，如果選擇積極手術(shù)，可能喪失生育機會，這種患者完全可以選擇先懷孕。如果肌瘤太大，或者生長快，不得不選擇手術(shù)，對于這類高齡又有生育要求的患者，可以結(jié)合輔助生殖技術(shù)，凍存胚胎，以應(yīng)對等待子宮恢復(fù)階段的卵巢儲備下降。反而對于那些對懷孕影響不大的漿膜下肌瘤，可以更積極的選擇手術(shù)。

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子宮肌瘤的治療方案

子宮肌瘤的治療策略很多，首先要排除的是藥物治療。很多患者都希望通過藥物治療子宮肌瘤，目前比較有效的藥物治療應(yīng)該是GnRHa和米非司酮，這兩個藥物的確能縮小肌瘤，但是沒辦法長期維持，停藥后就會反彈。藥物治療僅限于暫時縮小肌瘤，降低手術(shù)難度。尤其是直徑大于3cm的粘膜下肌瘤，通過皮下注射GnRHa，讓肌瘤體積縮小后，可以極大縮小肌瘤體積，縮短宮腔鏡操作時間，增加一次完成切除概率，同時降低水中毒的風(fēng)險。因此，藥物治療不是不能用，它只能用于對手術(shù)前的補充治療。

目前還沒有可用于控制和預(yù)防子宮肌瘤的長期維持治療方案。

手術(shù)治療方案包括：子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮全切術(shù)、子宮次全切除術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、以及各種消融治療（微波、射頻、磁波）。

子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮全切術(shù)、子宮次全切除術(shù)，還有不同的手術(shù)路徑，包括開腹手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)、多孔腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)等。子宮粘膜下肌瘤，以宮腔鏡手術(shù)單獨列出。

從是否保留子宮來說，又可以按保留子宮的手術(shù)，和切除子宮的手術(shù)。

其中，子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、消融治療都屬于保留子宮的治療策略。

保留子宮的治療方案

子宮肌瘤剝除術(shù) 可以做經(jīng)臍單孔腹腔鏡、多孔腹腔鏡、經(jīng)陰道手術(shù)。采取何種途徑取決于肌瘤的生長類型、位置，還要結(jié)合患者的陰道條件，以及醫(yī)生更熟練的技術(shù)路線等多方權(quán)衡。

從創(chuàng)傷性來說，首選經(jīng)陰道手術(shù)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡次之，然后是多孔腹腔鏡手術(shù)。多于多發(fā)性子宮肌瘤，沒有生育要求的不建議做子宮肌瘤切除，首選子宮切除術(shù)。如果有生育要求，子宮肌瘤數(shù)量又多，首選開腹手術(shù)挖肌瘤。

子宮動脈栓塞術(shù) 是通過股動脈（位于大腿根部）插管介入治療栓塞子宮動脈，使肌瘤缺血萎縮。高選擇的動脈栓塞甚至可以伸入到子宮動脈上行支，針對性更強。但是，因為卵巢的部分血供是來自子宮動脈，短期內(nèi)卵巢功能也會受到影響。子宮缺血的同時，子宮內(nèi)膜也會缺血，所以對于有生育要求的女性不推薦此治療方案。另外，此方案有飲鴆止渴的效果，短期內(nèi)肌瘤可能縮小，但是子宮動脈的側(cè)枝循環(huán)建立或者栓塞的動脈再通后，肌瘤仍然會繼續(xù)生長。但是子宮動脈栓塞作為出血高風(fēng)險手術(shù)的術(shù)前預(yù)處理還是非常有效的，能有效控制手術(shù)出血風(fēng)險。

消融治療 包括微波消融、射頻消融、磁波消融等。還有我國自主研發(fā)的超聲聚焦消融（海扶刀）治療。治療原理就是通過把能量距離在子宮肌瘤核心，使肌瘤核心溫度升高蛋白質(zhì)變性壞死從而達到治療肌瘤的目的。目前國內(nèi)運用最多的是超聲聚焦消融（海扶刀）和微波消融。其中微波消融技術(shù)是通過穿刺針刺入肌瘤中心，用熱量使肌瘤蛋白質(zhì)變性壞死，可以和穿刺活檢同時做，能同時獲取病理診斷，避免將子宮肉瘤誤診為子宮肌瘤。

消融治療技術(shù)在國內(nèi)不是主流，多數(shù)頂級三甲醫(yī)院都沒有常規(guī)開展此手術(shù)。但是個人認為，對于貼近子宮內(nèi)膜的3型肌瘤，消融治療可以作為首選。這種肌瘤經(jīng)宮腔鏡切除困難，經(jīng)腹腔鏡切除對子宮肌層損害又太大，消融治療后，有的肌瘤還可能經(jīng)宮腔-陰道排出來。

不保留子宮的治療方案

1.子宮全切術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù) 為什么要切除雙側(cè)輸卵管呢？這個叫做“機會性卵巢癌預(yù)防”，因為70%的卵巢癌起源于輸卵管，子宮都沒有了，輸卵管留著也沒有任何用途。因此目前都是建議在切除子宮的同時切除雙側(cè)輸卵管。

手術(shù)路徑首選經(jīng)陰道手術(shù)，其次是經(jīng)臍單孔腹腔鏡，再其次是多孔腹腔鏡。預(yù)計惡性可能性較大的，這建議直接開腹手術(shù)。

幾乎絕大多數(shù)子宮全切術(shù)都可以進陰道完成。經(jīng)腹腔鏡輔助，可以更好控制手術(shù)失血量，以及因盆腔臟器粘連導(dǎo)致的腸損傷風(fēng)險。

2.子宮全切術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù) 對于絕經(jīng)后女性，推薦采取此方案。因為這個時候卵巢也沒有功能了，切除子宮的同時，切除輸卵管和卵巢，還能充分預(yù)防未來卵巢癌的風(fēng)險。對于即將絕經(jīng)的女性，在充分告知利弊，患者充分知情同意的情況下，也可選擇此手術(shù)方案，但須知，還未完全絕經(jīng)的女性，可能因為切除卵巢而突然出現(xiàn)更年期癥狀加重。術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀怎么辦？很簡單，補充雌激素即可解決。并且，沒有子宮的女性補充雌激素不需要添加孕激素拮抗，用藥安全性更好。

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不同類型子宮肌瘤的治療

(1)0型（有蒂黏膜下肌瘤）

宮腔鏡下切除，無傷口。哪怕很小的肌瘤，也可能出現(xiàn)月經(jīng)過多，也應(yīng)該積極手術(shù)。

難度系數(shù)★★

(2)Ⅰ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%）

宮腔鏡下切除，無傷口。哪怕很小的肌瘤，也可能出現(xiàn)月經(jīng)過多，也應(yīng)該積極手術(shù)。

難度系數(shù)★★★

(3)Ⅱ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展>50%）

宮腔鏡下切除，無傷口。可能長到3cm以上才開始月經(jīng)過多或痛經(jīng)。肌瘤越大，難度越大， 風(fēng)險越高，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，建議積極手術(shù)。如果直徑大于3cm，可皮下注射GnRHa2-3個月，肌瘤縮小后再手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險。

難度系數(shù)★★★★

(4)Ⅲ型（肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm）

治療方案比較個性化。不一定都有癥狀，有月經(jīng)過多，且合并宮腔形態(tài)改變的，無論大小，都應(yīng)該積極手術(shù)。無癥狀的，直徑大于5cm才考慮手術(shù)。

方案一：如影像學(xué)顯示有明顯的宮腔內(nèi)凸起，可經(jīng)宮腔鏡手術(shù)。經(jīng)宮腔鏡手術(shù)無傷口，但水中毒風(fēng)險很高，手術(shù)創(chuàng)傷雖小但風(fēng)險大。

難度系數(shù)★★★★ 風(fēng)險系數(shù)★★★★★

方案二：經(jīng)腹腔鏡手術(shù) 適合于任何子宮體部、底部的肌瘤。單孔、多孔腹腔鏡均可。

難度系數(shù)★★★★

方案三：經(jīng)陰道手術(shù) 尤其適合子宮下段的肌瘤。

難度系數(shù)★★★★★

(5)Ⅳ型（肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5 mm）

方案一：經(jīng)腹腔鏡手術(shù) 適合于任何子宮體部、底部的肌瘤，單孔、多孔腹腔鏡均可。

難度系數(shù)★★★★

方案二：經(jīng)陰道手術(shù) 尤其適合子宮下段的肌瘤

難度系數(shù)★★★★★

(6)Ⅴ型（肌瘤貫穿全部子宮肌層）

方案一：經(jīng)腹腔鏡手術(shù) 適合于任何子宮體部、底部的肌瘤，單孔、多孔腹腔鏡均可。

難度系數(shù)★★★★

方案二：經(jīng)陰道手術(shù) 尤其適合子宮下段的肌瘤

難度系數(shù)★★★★★

(7)Ⅵ型（肌瘤突向漿膜）

方案一：經(jīng)腹腔鏡手術(shù) 適合于任何子宮體部、底部的肌瘤，單孔、多孔腹腔鏡均可。

難度系數(shù)★★★★

方案二：經(jīng)陰道手術(shù) 尤其適合子宮下段的肌瘤

難度系數(shù)★★★★★

(8)Ⅶ型（肌瘤完全位于漿膜下，有蒂）

方案一：經(jīng)腹腔鏡手術(shù) 適合于任何子宮體部、底部的肌瘤，單孔、多孔腹腔鏡均可。

難度系數(shù)★★★

方案二：經(jīng)陰道手術(shù) 尤其適合子宮下段的肌瘤

難度系數(shù)★★★★★

(9)Ⅷ型（其他特殊類型或部位的肌瘤，子宮頸肌瘤）

①子宮頸肌瘤

方案一：經(jīng)陰道手術(shù)

難度系數(shù)★★★★

方案二：經(jīng)腹腔鏡手術(shù)（不作為首選）

難度系數(shù)★★★★★

②子宮闊韌帶肌瘤

出血風(fēng)險高，損傷輸尿管的風(fēng)險也非常高，對醫(yī)生手術(shù)技巧以及對解剖結(jié)構(gòu)的識別要求均很高。

方案一：經(jīng)腹腔鏡手術(shù) 單孔或多孔均可

難度系數(shù)★★★★★ 風(fēng)險系數(shù)★★★★

方案二：經(jīng)陰道手術(shù) 對術(shù)者陰式手術(shù)技能要求很高，不便于識別輸尿管，因此風(fēng)險系數(shù)也增加。

難度系數(shù)★★★★★ 風(fēng)險系數(shù)★★★★★

③血管內(nèi)平滑肌瘤

是一種生長于靜脈內(nèi)的平滑肌瘤，多起源于子宮平滑肌，極其罕見。筆者只經(jīng)歷一例復(fù)發(fā)的子宮肌瘤，術(shù)前核磁發(fā)現(xiàn)部分生長到髂內(nèi)靜脈內(nèi)，采取的開腹手術(shù)切除，需要醫(yī)生熟悉解剖，眼疾手快，快速縫合血管破口，術(shù)前需要充分備血。因為缺少案例，個人缺乏手術(shù)經(jīng)驗，無法評價。我所經(jīng)歷的這一例，長入靜脈內(nèi)的那部分肌瘤長度只有5cm，文獻報道，有的血管內(nèi)平滑肌瘤可以一直向上延伸到胸腔。手術(shù)過程極其兇險，對團隊作戰(zhàn)能力要求高。

(10)多發(fā)性子宮肌瘤

方案一：開腹子宮肌瘤剝除術(shù) 只針對年輕且有生育要求的女性

難度系數(shù)★★★★

方案二：腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù) 僅限于個數(shù)較少的多發(fā)性子宮肌瘤，主要針對年輕有生育要求的女性，或者反復(fù)勸說無效仍強烈要求保留子宮的無生育需求女性。

難度系數(shù)★★★★

方案三：經(jīng)陰道子宮肌瘤剝除術(shù) 指征同上，但更傾向于那種肌瘤位置低，靠近子宮下段，且經(jīng)歷過陰道分娩的女性。未曾生育過的女性，通常陰道延展性較小，手術(shù)操作困難，不作為首選。

難度系數(shù)★★★★★

方案三：經(jīng)腹腔鏡+經(jīng)陰道聯(lián)合剔除手術(shù) 位于子宮體部、底部的肌瘤在腹腔鏡下完成，位于子宮下段，尤其是后壁下段的肌瘤，經(jīng)陰道剔除

難度系數(shù)★★★★★

(11)彌漫性子宮肌瘤病

方案一：開腹子宮肌瘤剔除術(shù) 限于強烈生育要求的女性。為最大限度避免復(fù)發(fā)，要盡可能剔除子宮肌壁中間層暗藏肌瘤的組織，保留子宮內(nèi)膜層和貼近漿膜的肌層，行重疊縫合，重塑子宮形態(tài)。此手術(shù)失血風(fēng)險極高，對團隊作戰(zhàn)能力要求高。

難度系數(shù)★★★★★

方案二：全子宮切除術(shù)+雙輸卵管切除術(shù)（或雙附件切除術(shù)） 是否保留卵巢取決于是否絕經(jīng)狀態(tài)。首選經(jīng)陰道手術(shù)，其次是經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，非特別困難的情況，通常不建議開腹。但如高度懷疑惡變，需要開腹。

難度系數(shù)：★★★★

★注：有關(guān)難度系數(shù)、風(fēng)險系數(shù)的評判，是筆者根據(jù)個人多年的臨床經(jīng)驗定義的，存在較大主觀性，僅供參考。臨床醫(yī)生需要根據(jù)個人所掌握的技術(shù)路線，充分發(fā)揮個人長處，結(jié)合病人病情選擇更安全更適合的手術(shù)路徑。

關(guān)于消融治療，在有眾多微創(chuàng)路徑可以完整切除肌瘤的情況下，本人并不推薦將其作為主流治療手段，但是對于3型或者2型直徑大于5cm的子宮肌瘤，個人認為還是比較適合消融治療的。因為這類肌瘤非常貼近內(nèi)膜，肌瘤大部分壞死萎縮后，有可能隨著子宮收縮經(jīng)陰道排出來。