在這個(gè)熱點(diǎn)迅速更迭的時(shí)代，不久前沸沸揚(yáng)揚(yáng)的沙白事件已經(jīng)沒(méi)有一絲漣漪。逝者已逝，生者如斯。對(duì)醫(yī)生們來(lái)講，見(jiàn)多了身患絕癥而苦苦掙扎的病患，一個(gè)年輕生命這樣離去著實(shí)令人嘆息。對(duì)一些人來(lái)講，活著也許需要更大的勇氣。生命、自由、責(zé)任......每個(gè)人都在踐行著自己的定義和詮釋。生命的意義到底何在？

不久前，罹患紅斑狼瘡的沙白女士選擇離開(kāi)人世，一時(shí)成為熱點(diǎn)也引發(fā)爭(zhēng)議，有人欣賞，有人惋惜，更有人反對(duì)。可是紅斑狼瘡是絕癥嗎？得了這個(gè)病就真的生不如死？不由想到我熟悉的兩位紅斑狼瘡患者。

患者Debra

2024.11.8

Debra 曾是一位超聲心動(dòng)圖技術(shù)員。14年前我剛到現(xiàn)在工作的醫(yī)院時(shí)，她已經(jīng)55歲。她在高中時(shí)就診斷患有紅斑狼瘡，從那時(shí)起，她邊治療邊上學(xué)，然后又邊治療邊工作、邊治療邊嫁人和生兒育女。她在這家醫(yī)院已經(jīng)工作了20多年。那時(shí)，她有狼瘡腎引起的腎衰竭，每隔一天上午要去透析中心作血透。她每天11點(diǎn)上班，晚上6點(diǎn)左右下班。我倆總是最晩回家的人。長(zhǎng)期疾病令她很消瘦。同事有時(shí)開(kāi)她玩笑說(shuō)：你應(yīng)該多吃點(diǎn)，否則哪天你會(huì)被風(fēng)吹走。Debra 總是面帶笑容；給病人做超聲心動(dòng)圖時(shí)，嘴角眉梢都充滿(mǎn)了對(duì)病人的愛(ài)。我很快就發(fā)現(xiàn)Debra 是所有心超技術(shù)員中知識(shí)最全面扎實(shí)，掃圖技術(shù)最好的人。我最喜歡讀她做的心超，不但圖像清晰，而且簡(jiǎn)明準(zhǔn)確。我們?cè)谝黄鹩淇斓毓ぷ髁?年。盡管她一直被疾病困擾，但從來(lái)沒(méi)有絲毫的沮喪和抱怨，對(duì)工作總是滿(mǎn)懷熱情且認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)病人和同事充滿(mǎn)了愛(ài)和關(guān)懷。六年前，她終于因病住進(jìn)了醫(yī)院。我探望她時(shí)，她還寬慰我說(shuō)：“我很快就會(huì)好的，一出院我就回去上班”。我知道她走到了生命的盡頭，淚水忍不住流下來(lái)。兩周以后，Debra 走了。我們將她的照片掛在一間超聲心動(dòng)圖室門(mén)口，作為對(duì)她永久的紀(jì)念。從那之后，每當(dāng)我走進(jìn)那間心超室時(shí)，總能看到Debra永恒的微笑。尤其令我感動(dòng)的是，直到今天，還常有老病人向我提起她，說(shuō)她真是個(gè)好人!

患者Emma

Emma是我的一位患有紅斑狼瘡的病人。六年前我第一次見(jiàn)到她時(shí)，她才13歲。那是一個(gè)風(fēng)雪交加的冬夜，她因胸悶心慌被她媽送到醫(yī)院的急診，然后收入PICU。我被叫去急會(huì)診。我很快診斷她有心包積液併心包填塞，并和同事一道給她做了心包穿刺和引流，緩解了她的癥狀。隨后，她被診斷為紅斑狼瘡，心包積液是其并發(fā)癥。從那之后，她主要在風(fēng)濕免疫科門(mén)診隨訪，接受抗免疫和抗炎等治療。她仍不時(shí)地因?yàn)樾赝春托膭?dòng)過(guò)速來(lái)看我的門(mén)診。那時(shí)，她不但滿(mǎn)臉狼瘡斑，而且有時(shí)因?yàn)榧∪怅P(guān)節(jié)疼痛和衰弱無(wú)力，要她媽媽用輪椅推著她來(lái)看病。令我感到意外的是，小小年紀(jì)的Emma每次來(lái)看我時(shí)，總是表現(xiàn)得非常鎮(zhèn)靜從容，努力微笑著回答我的每一個(gè)問(wèn)題。孩子的堅(jiān)強(qiáng)，令我更加對(duì)她感到心疼。那時(shí)，我對(duì)她病情的預(yù)后并不十分樂(lè)觀，但我總是盡我最大努力的給母女倆一些鼓勵(lì)。Emma也總是忍著病痛對(duì)我報(bào)以天真的微笑和真誠(chéng)的信任。謝天謝地，經(jīng)過(guò)風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的精心治療后，Emma的癥狀終于兩年后完全控制！她不再有胸痛和心動(dòng)過(guò)速，也不再需要用與心臟相關(guān)的藥物。3年前，她母親帶著她最后一次來(lái)看我門(mén)診，當(dāng)我告訴她們她已從我這“畢業(yè)”了時(shí)，母女倆高興得給了我深深的擁抱。

今年夏天的一個(gè)早上，當(dāng)我打開(kāi)電腦瀏覽當(dāng)天預(yù)約的病人名單時(shí)，Emma的名字躍入我的眼簾，我不禁頓時(shí)心生憂(yōu)慮，擔(dān)心她病情復(fù)發(fā)了。兩小時(shí)后，當(dāng)我推開(kāi)她所在的診室的門(mén)時(shí)，我驚呆了：站在我面前的再也不是幾年前那位滿(mǎn)臉狼瘡斑的“丑小鴨”，而是一位臉光滑如鏡、如花似玉的美麗姑娘！她亭亭玉立地站在我面前，很禮貌地問(wèn)我好！并告訴我她一切都好，將要上大學(xué)了，準(zhǔn)備學(xué)心理學(xué)。她是特來(lái)感謝我當(dāng)年對(duì)她的關(guān)照和鼓勵(lì)的。我不僅心中的石頭落了地，而且被她的話(huà)深深感動(dòng)。我也由衷地祝賀她，并祝愿她將有個(gè)燦爛美好的前程。

接下來(lái)，我們從專(zhuān)業(yè)角度談?wù)劶t斑狼瘡的前世今生和未來(lái)。

紅斑狼瘡最早在1872年由Dr. Kaposi 描述，他發(fā)現(xiàn)這個(gè)病有發(fā)燒，關(guān)節(jié)炎與淋巴腫大這些癥狀，而Sir William Osler隨后首先提出了系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE, systemic lupus erythematosus)這個(gè)名詞，也診斷過(guò)29個(gè)病人，盡管那時(shí)還沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

然而，一個(gè)半世紀(jì)過(guò)去，我們對(duì)這個(gè)疾病的病因仍沒(méi)有一個(gè)明確的認(rèn)識(shí)，只知道這個(gè)病是個(gè)可以牽涉多器官的自身免疫疾病，與遺傳，免疫，內(nèi)分泌，環(huán)境因素都有關(guān)。自身免疫疾病到目前為止我們確實(shí)知之甚少，而對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡，只知道上面那些因素相互作用，最后引發(fā)身體的免疫反應(yīng)導(dǎo)致B細(xì)胞產(chǎn)生對(duì)抗自己的自身抗體，而T細(xì)胞產(chǎn)生各種細(xì)胞炎癥因子，如IL-1, IL-6, TNF-a，干擾素等與自身抗體一起攻擊自身細(xì)胞，造成自身組織與器官的損傷。當(dāng)然這個(gè)病理過(guò)程也少不了補(bǔ)體系統(tǒng)的缺陷，它們是加速因子。而與干擾素相關(guān)的Toll-like receptor(TLR)的過(guò)多表達(dá)也是貢獻(xiàn)免疫缺陷的另一大助力。

這個(gè)病在流行病學(xué)里也很有意思，北美是最高發(fā)病率與患病率（incidence and prevalence)的地區(qū)，而非洲則是最低發(fā)病率，澳洲為最低患病率。看起來(lái)離赤道越近，這個(gè)病越少見(jiàn)，難道是烈日做了紅斑狼瘡病人的篩選手段？然而統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，紅斑狼瘡在黑人中最高發(fā)（每十萬(wàn)人口中，有31.4例），拉丁裔，亞裔其次，白人中最少。從性別看，這個(gè)病在女性中高發(fā)，尤其是生育期女性（15-44歲），女：男比例是9:1，可是男性不得病則好，一旦患有此病，病程要兇險(xiǎn)得多，而且預(yù)后都很差。

沙白女士在視頻里述說(shuō)她喜歡陽(yáng)光，但因?yàn)榧t斑狼瘡被要求防曬。為什么紅斑狼瘡病人怕光呢？因?yàn)閁VB會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞氧化壓力應(yīng)激（oxydative stress), 細(xì)胞因此會(huì)產(chǎn)生更多炎癥因子來(lái)對(duì)抗，結(jié)果這些本來(lái)是抗擊外敵（細(xì)菌，病毒等外來(lái)侵略者）的炎癥因子，對(duì)自身細(xì)胞也來(lái)了個(gè)不分青紅皂白地打擊；同時(shí)UVB 也增加細(xì)胞產(chǎn)生粘附因子，趨化因子配體（adhesion molecules, chemokine ligands ）的能力，這些因子又會(huì)吸引更多的免疫細(xì)胞到來(lái)，產(chǎn)生更多的自身抗體，細(xì)胞炎癥因子，結(jié)果就是造成皮膚與其他器官的損傷。

紅斑狼瘡既然是系統(tǒng)性疾病，自然是哪個(gè)系統(tǒng)都可能受到?jīng)_擊，皮膚可以起皮疹；肌肉關(guān)節(jié)可以有肌炎，關(guān)節(jié)炎；神經(jīng)系統(tǒng)小到周旁神經(jīng)痛，頭痛，大到腦膜炎，癲癇， 譫妄，精神認(rèn)知障礙；胃腸道可以有腹水，腹膜炎，食道蠕動(dòng)緩慢，腸炎，蛋白質(zhì)流失腸病等等；血液系統(tǒng)則是貧血，血小板減少等血液病；心肺系統(tǒng)則是心肌炎，心內(nèi)膜炎，心膜炎，胸膜炎，胸腔積水，肺動(dòng)脈高壓等等疾病；當(dāng)然腎臟也肯定是脫不掉的腎炎，蛋白，血尿等等，晚期不得不接收透析。從沙白的敘述中可以看出她患有系統(tǒng)紅斑狼瘡最常見(jiàn)的病癥：皮疹與狼瘡腎炎。

看了紅斑狼瘡這些癥狀，是不是這個(gè)病真像一些人說(shuō)的是“不死的癌癥”？

這個(gè)病目前為止確實(shí)還不能治愈，但病情可以完全控制。現(xiàn)在紅斑狼瘡的治療目標(biāo)就是通過(guò)控制疾病活動(dòng)、減輕癥狀和預(yù)防長(zhǎng)期器官損害，減少藥物相關(guān)副作用，改善患者的生活質(zhì)量并延長(zhǎng)壽命。

紅斑狼瘡的治療

在疾病的急性器官損害期，糖皮質(zhì)激素仍是首選藥，因?yàn)榧に乜梢院芸斓亟档图?xì)胞炎癥因子和粘附分子的表達(dá)，抑制白細(xì)胞進(jìn)入炎癥部位的能力，并干擾白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的功能，從而減輕炎癥反應(yīng)。沙白不高興激素讓她增胖，成滿(mǎn)月臉，虎背熊腰，因此拒絕使用。其實(shí)現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)已經(jīng)明確：長(zhǎng)期使用激素對(duì)身體各器官的損害更大，因此并不提倡長(zhǎng)期使用。如今的激素用法是猛卻時(shí)間短，經(jīng)常也就三天高劑量后（劑量也看疾病的嚴(yán)重程度）就開(kāi)始減量，一般不會(huì)引起下丘腦-垂體-腎上腺軸的劇烈反饋，造成激素紊亂和付作用。一旦病情控制后會(huì)逐漸換成抗瘧疾的藥物羥氯喹做維持療法（該藥因?yàn)樾鹿诓《疽苍蔷W(wǎng)紅藥）。如果需要快速減持激素劑量，醫(yī)生會(huì)很快在早期的激素療法期間引進(jìn)免疫抑制劑。這樣的療法，實(shí)際對(duì)人體的形象影響已經(jīng)不太大了。

做為維持藥物的羥氯喹普遍能被病人接受。常見(jiàn)的付作用是惡心與腹泄，而且隨著時(shí)間推移，大部分病人的這種癥狀能自我緩解，消失。當(dāng)然要小心該藥物長(zhǎng)期使用對(duì)視網(wǎng)膜可能造成的毒性，所以使用前，要排除視網(wǎng)膜病變，但這個(gè)毒性也是與劑量及使用年頭相關(guān)的，如果小于5mg/kg, 視網(wǎng)膜毒性基本上很少見(jiàn)。如果羥氯喹不能控制紅斑狼瘡而有復(fù)發(fā)，那么就要考慮加入免疫抑制劑或者由后者代替了。

免疫抑制劑藥物種類(lèi)不少，怎么選擇則要看病人的年齡，癥狀，及家庭生育計(jì)劃。有些藥物在孕前，孕中都不安全，需要積極使用避孕藥。免疫抑制藥物的副作用普遍比羥氯喹重，對(duì)骨髓，肝，腎臟等多器官都可能有影響，而且也增大了感染的機(jī)會(huì)，因此要定期復(fù)查，同時(shí)防范感染，有癥狀必須隨時(shí)就醫(yī)。

另外生物靶向治療也被用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療，比較常用的單克隆抗體Belimumab，Anifrolumab, Rituximab直接或間接影響B(tài)淋巴細(xì)胞的存活與活性，它們能導(dǎo)致B細(xì)胞的清除或抑制B細(xì)胞活性。另外FDA已批準(zhǔn)用于狼瘡腎炎的Voclosporin是一種鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。還有AlloNK：一種由自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）制成的療法，旨在提高針對(duì)B細(xì)胞的單克隆抗體療效。

回到沙白的案例，因?yàn)槔前吣I炎導(dǎo)致的尿毒癥，她不得不面對(duì)一周三次的腎透析。這讓她覺(jué)得自由的翅膀被折斷，飛揚(yáng)的生命被桎梏。

紅斑狼瘡性腎炎（Lupus Nephritis, LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，大約50%的病人會(huì)發(fā)展至狼瘡腎炎。依據(jù)腎活檢病理的國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)（ISN/RPS）2003年修訂的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，紅斑狼瘡性腎炎分為以下六型：

• I型：最小病變型（Minimal Mesangial Lupus Nephritis）

• II型：系膜增生型（Mesangial Proliferative Lupus Nephritis）

• III型：局灶增生型（Focal Lupus Nephritis）

• IV型：彌漫增生型（Diffuse Lupus Nephritis）

• V型：膜性型（Membranous Lupus Nephritis）

• VI型：晚期硬化型（Advanced Sclerosing Lupus Nephritis）

六型腎炎中，一，二，四型預(yù)后一般不錯(cuò)，尤其前二型更好，三，五，六型則普遍預(yù)后差，因此為了防止系統(tǒng)紅斑狼瘡進(jìn)入狼斑腎炎，早期診斷，早期治療非常重要。

然而就算是患上了難治性的狼斑腎炎，如今的新藥仍讓治療充滿(mǎn)了希望，除了上面提到的已經(jīng)批準(zhǔn)的各類(lèi)藥品，更新的CAR-T細(xì)胞療法（誘導(dǎo)深度B細(xì)胞清除）也已經(jīng)在臨床實(shí)驗(yàn)中，展示了良好效果。今年九月在新英格蘭雜志上發(fā)表的雙抗療法也很喜人，后者價(jià)格比CAR-T便宜又方便很多，原理是雙特異性抗體具有兩個(gè)結(jié)合位點(diǎn)，即T細(xì)胞CD3位點(diǎn)和B細(xì)胞目標(biāo)抗原。這種結(jié)合能激活CD3陽(yáng)性T細(xì)胞，并促使其對(duì)靶細(xì)胞進(jìn)行破壞，也就是清除記憶B細(xì)胞與漿細(xì)胞。

臨床實(shí)驗(yàn)用上這個(gè)雙抗的女病人26歲，已經(jīng)診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡六年，患有活動(dòng)性狼斑腎炎，溶血性貧血，大皰皮疹，及多關(guān)節(jié)炎，嘗試過(guò)羥氯喹，以及幾乎每一種免疫抑制劑，多個(gè)單抗都不能充分地控制病情，最后就用上了這個(gè)雙抗teclistamab, 整個(gè)療程五周，結(jié)果六周病情達(dá)到完全緩解，生活質(zhì)量也慢慢回升。

這個(gè)病例的效果非常鼓舞人心，說(shuō)明哪怕是極嚴(yán)重難治的狼斑腎炎都有了新希望。

希望年輕的紅斑狼瘡患者能夠多了解該病在研究和治療方面的新進(jìn)展。到目前為止，盡管紅斑狼瘡復(fù)雜多變，但它仍是可控的。關(guān)鍵在于與醫(yī)生密切配合，做到早診斷、早治療，有效控制病情，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。只有這樣，才能在保障健康的基礎(chǔ)上享受生活，而不是透支生命。

年輕生命的逝去總是讓人唏噓不已，希望這個(gè)小文讓大家對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)更多了解，珍惜生命，珍惜生命過(guò)程中遇到的親情，愛(ài)情與友情。

浮生如夢(mèng)過(guò)云煙，

剎那芳華盡成湮。

惜取朝陽(yáng)初升處，

莫教風(fēng)燭冷青天。

美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)(SCAPE)

The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs

美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)(SCAPE)是成立于2014年的非盈利性的美國(guó)華人醫(yī)師組織。擁有近千名來(lái)自全美各地、不同專(zhuān)業(yè)的華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

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作者：

徐宇紅 - 美國(guó) Veterans Affairs Hospital, Cincinnati

熊丁丁 - 美國(guó) National Children's Hospital, Toledo

審稿：

黃 鸝 - 美國(guó) California Doctors Medical Center

陳雄鷹 - 美國(guó) Alabama Jackson Hospitalist Group

程麗蓉 - 美國(guó) California Kaiser Permanente medical group

主編：

張曉彤 - 美國(guó) Cleveland Clinic