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撰文 | Key

值班時，經常從急診收到上消化道出血的病人，或者在非消化科的科室遇到病人突發消化道出血，此時應該如何處理呢？了解急性上消化道出血的科學診療非常重要，醫生站APP上線了“急性上消化道出血”相關的課程，我們來一起學習吧！

急性上消化道出血定義和病因

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定義

上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz韌帶）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。臨床上，60%～70%的消化道出血來源于上消化道。

圖1 上消化道解剖

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病因

• 常見病因：①胃十二指腸消化性潰瘍；②食管胃底靜脈曲張破裂出血；③急性糜爛出血性胃炎；④上消化道腫瘤。

• 其他病因：食管賁門黏膜撕裂、Dieulafoy病變、膽道出血、胰腺疾病累及十二指腸、全身性疾病（血液病、尿毒癥）等。

急性上消化道出血臨床表現

上消化道出血的表現主要取決于出血量、出血速度、出血部位及性質。

• 嘔血：出血量大、速度快，可出現嘔吐鮮紅色血液；如果血液在胃內潴留時間比較長，經過胃酸作用變成酸化血紅蛋白，嘔吐物常呈咖啡色。

• 便血及黑便：如果出血量較少，速度慢，也可以沒有嘔血，而經肛門排出體外；血液在腸道內停留時間較長，血紅蛋白的鐵經腸內硫化物作用形成硫化鐵，典型表現為柏油樣便；如果出血量大，血液在腸道內停留時間短，糞便可呈暗紅色；當出血量極少時（＜5ml），大便顏色沒有明顯變化，這時就需要進行便常規檢查，隱血試驗呈陽性。

• 貧血及周圍循環衰竭：除了上述表現外，患者還可能由于急性大量失血至循環血容量迅速減少，引起周圍循環衰竭，多見于短時間內出血量＞1000ml患者，一般表現為頭昏、心悸、乏力，平臥位突然站立時發生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等，嚴重者甚至呈休克狀態。

急性上消化道出血診斷

• 臨床表現：若患者出血嘔血和黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環衰竭征象時，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大，腸蠕動較快也可出現血便。少數患者僅有周圍循環衰竭征象，而無顯性出血表現，此類患者應避免漏診；

• 實驗室檢查：嘔吐物、大便潛血、血常規、尿素氮等；

• 須排除消化道以外的出血因素：如咯血的鑒別；口、鼻、咽部位的出血；食物藥物影響等。

• 出血程度的評估：病情嚴重程度與出血量呈正相關，也可觀察循環狀態判斷出血程度

表1 臨床 表現與消化道出血量的關系

臨床表現

消化道出血量

糞便潛血陽性

>5ml

黑便

>50ml

嘔血

胃內積血>250ml

出現全身癥狀 (頭暈乏力心悸)

>400ml

周圍循環衰竭

>1000ml

• 判斷出血是否停止：下列情況考慮消化道有活動性出血

① 反復嘔血或黑糞，腸鳴音活躍；

② 充分補液及輸血后循環狀態未見改善；

③ Hb、RBC、血細胞比容繼續下降；

④ 補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續升高。

• 判斷出血部位及病因：

① 急診胃鏡：首選，24~48小時內進行；

② 檢查前：需先糾正休克，改善貧血，使用止血藥物；

③ 選擇性血管造影：動脈出血；

④ 手術探查：各種檢查不能明確出血灶，持續出血危及生命時。

• 預后估計：下列情況死亡率較高，需重點關注：①高齡病人，年齡大于65歲；②合并心肺功能不全，腦血管意外等；③本次出血量大或短期內反復出血；④食管胃底靜脈曲張破裂出血伴肝衰竭；⑤消化性潰瘍基底血管裸露。

圖2 急性上消化道出血診斷思路

急性上消化道出血治療

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一般急救措施

• 體位與禁食：臥位，避免嘔血時吸入窒息；禁食；

• 吸氧：導管、面罩給氧，力爭使動脈氧飽和度>95%；

• 監測：心率、呼吸、血壓、尿量、血常規、血尿素氮等；

• 液體復蘇：注意補充平衡液，補充碳酸氫鈉；補白蛋白。

• 輸濃縮紅細胞的指征：1)收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低幅度>30mmHg；2)心率增快(>120次/min)；3)血紅蛋白<70g/L或血細胞比容<25%。輸血量以使血紅蛋白達到70g/L左右為宜。

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止血措施 (非靜脈曲張性出血）

• 抑制胃酸分泌：PPI或H2受體拮抗劑，大出血時應選用前者，并應早期靜脈給藥；止血需在pH>6.0才能發揮作用；

• 內鏡治療：鉗夾、熱凝固術、出血部位注射1:10000腎上腺素、潰瘍表面噴灑蛋白膠等；

• 介入治療：血管介入超選栓塞胃十二指腸動脈等分支；

• 手術治療：開腹手術止血、胃部分切除。

表2 消化性潰瘍出血征象Forrest分級

Forrest分級

潰瘍病變內鏡下表現

再出血概率(%)

是否內鏡治療

Ⅰa

噴射樣出血

55

Ⅰb

活動性滲血

55

Ⅱa

血管顯露

43

Ⅱb

附著血凝塊

22

Ⅱc

黑色基底

10

基底潔凈

5

內鏡下止血方法主要包括以下幾類：①內鏡下止血藥物噴灑；②內鏡下藥物注射止血；③金屬鈦夾止血；④皮圈套扎止血法；⑤高溫凝固止血。

圖3

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靜脈曲張性出血治療

① 一般急救措施和積極補充血；

② 止血措施：生長抑素/奧曲肽/特利加壓素/抗生素；

③ 內鏡治療：出血量中等以下，內鏡結扎治療 (EVL)及注射治療；

④ 介入治療TIPS：用于搶救性出血，效果好；

⑤ 三腔二囊管壓迫：暫時“橋梁”作用，不推薦為首選。

圖4 A食管曲張靜脈套扎治療；5B食管曲張靜脈硬化治療；5C胃底曲張靜脈組織膠注射治療；5D

介入治療TIPS及三腔二囊管壓迫治療

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內鏡診療后的后續處理

① 仍需密切監護BP、P、尿量；

② 重點關注有無活動性出血；

③ 血液動力學穩定者可考慮流質飲食。

參考文獻：

1. 葛均波，鐘南山.內科學 [M]. 9版.北京.人民衛生出版社，2018

2. 中國醫師協會急診醫師分會，中華醫學會急診醫學分會，全軍急救醫學專業委員會,等. 急性上消化道出血急診診治流程專家共識（2020版）. 中華急診醫學雜志，2021，30(01):15-24.

3. 《中華內科雜志》編輯委員會，《中華醫學雜志》編輯委員會，《中華消化雜志》編輯委員會,等. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018年，杭州）. 中華內科雜志，2019，58(3):173-180.

4. 《中華消化外科雜志》編輯委員會，《中華消化雜志》編輯委員會. 急性非靜脈曲張性上消化道出血多學科防治專家共識(2019版). 中華消化外科雜志，2019，18(12):1094-1100.

責任編輯：葉子

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