抗精神病藥主要通過拮抗多巴胺和5-羥色胺受體發揮作用。然而，約三分之一的精神分裂癥和雙相障礙患者存在治療抵抗癥狀。在此情況下，約30%的臨床醫生會使用抗精神病藥聯合治療。

阿立哌唑、布瑞哌唑和卡利拉嗪作為多巴胺D2受體部分激動劑（PAAs），因其對D2受體的高親和力而具有獨特的藥理學特征。相較于其他抗精神病藥，它們引起運動障礙和鎮靜的風險較低，因此在治療精神病性障礙和雙相障礙時可能更受青睞。

當與完全拮抗劑聯合使用時，PAAs可減輕如高催乳素血癥等不良反應。然而，其對D2受體的高親和力也可能干擾合用的完全拮抗劑的療效。在某些特定臨床情況下，基于已證實的療效差異，部分PAAs可能并非首選。

本文通過三個病例，闡述了安全有效聯合使用含PAAs的抗精神病藥物的臨床要點。

病例1：PAA療效不佳時如何換藥？

一名35歲分裂情感性障礙（雙相型）患者，在接受每月一次阿立哌唑長效注射劑（LAI）治療期間，因癥狀加重入院?；颊叽饲皩AI阿立哌唑反應不佳。入院后嘗試換用氟哌啶醇，但療效有限。治療團隊隨后換用奧氮平，患者癥狀得到改善。

• 藥理分析：傳統抗精神病藥通過拮抗D2受體發揮療效。PAAs（阿立哌唑、布瑞哌唑、卡利拉嗪）具有部分激動活性，需更高的受體占有率（80%-100%）才能達到與完全拮抗劑相似的治療效果。阿立哌唑對D2受體的親和力（Ki 0.34 nM）高于氟哌啶醇（Ki 1.2 nM），且其LAI半衰期長（30-46天），這可能在換藥治療初期阻礙后續完全拮抗劑（如氟哌啶醇）與D2受體結合，導致療效不佳。

• 臨床啟示：從LAI PAA轉換為另一種抗精神病藥時，由于PAA可能長時間占據D2受體，初期可能需選擇不主要依賴D2拮抗發揮療效的藥物（如奧氮平，其強效5-HT2A拮抗和H1拮抗作用可有助于控制癥狀），同時等待PAA從體內清除。

病例2：使用PAA管理藥物不良反應

一名22歲男性精神分裂癥患者，服用利培酮后精神癥狀控制良好，但出現乳房發育（高催乳素血癥）?；颊呦Ｍ刂拼烁弊饔茫珦膿Q藥導致癥狀復發。

• 藥理分析：利培酮及其活性代謝物帕利哌酮極易引起高催乳素血癥。PAAs通過激動垂體泌乳細胞上的D2受體，增強多巴胺能張力，從而抑制催乳素分泌。當與完全拮抗劑聯用時，PAA可競爭性替代后者在垂體D2受體上的結合，恢復內源性多巴胺對催乳素分泌的抑制。

• 臨床啟示：在該病例中，在繼續使用利培酮的基礎上，每晚加用1mg布瑞哌唑。一個月后，患者催乳素水平恢復正常，乳房組織回縮，且未出現精神病性癥狀復發。加用最低有效劑量的PAA是管理抗精神病藥所致高催乳素血癥的有效策略，無需停用原本有效的完全拮抗劑。

病例3：選擇適合的PAA

一名29歲雙相I型障礙患者，在奧氮平治療下出現抑郁加重并伴自殺企圖?；颊哂刑悄虿∏捌?，且對既往多種抗精神病藥（包括帕利哌酮、齊拉西酮、氟哌啶醇等）出現不耐受不良反應。

• 藥理分析：治療雙相抑郁時，卡利拉嗪是唯一被大型臨床試驗證實有效的PAA。其獨特的藥理學特征包括：對D3受體具有極高親和力（可能與改善認知和陰性癥狀有關），以及對5-HT1A受體的部分激動作用（可能貢獻于抗抑郁效應）。相比之下，阿立哌唑單藥治療雙相抑郁效果不佳，布瑞哌唑證據有限。

• 臨床啟示：鑒于患者存在代謝問題，選擇代謝副作用風險相對較低的PAA是合理的。本例中，患者從奧氮平交叉滴定轉換為卡利拉嗪單藥治療。治療21天后，患者抑郁癥狀顯著改善（MADRS評分從30降至12），且未出現不良反應。換藥期間需注意奧氮平抗膽堿能/H1拮抗作用撤藥可能帶來的失眠或焦慮，必要時可臨時使用具抗焦慮/抗組胺作用的藥物（如羥嗪）。

核心要點

1. 受體競爭效應：PAAs對D2受體的高親和力和高占有率可能阻礙完全D2拮抗劑與受體結合，從而限制后者療效。聯合用藥時應關注藥物的受體結合親和力，選擇藥理學特征互補的藥物聯用。

2. 換藥期管理：轉藥時，需充分考慮原有藥物對其他受體（如組胺H1、毒蕈堿M1）的作用，以減輕撤藥不適和預防癥狀復發。從完全拮抗劑換用PAA時，需監測癥狀是否惡化或療效降低。

1. 逆轉高催乳素血癥：PAAs可逆轉由完全D2拮抗劑引起的高催乳素血癥的臨床癥狀。可作為有效的輔助策略，而無需停用原本有效的藥物。

2. 雙相抑郁療效：卡利拉嗪是目前唯一在大型臨床試驗中證實對雙相抑郁有效的PAA。

參考文獻

Salwan A. Rational antipsychotic polypharmacy in psychotic and bipolar disorders: A focus on D2 receptor partial agonists. Ment Health Clin. 2025 Dec 1;15(6):275-284. doi: 10.9740/mhc.2025.12.275.

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