大家好，我是船長。

如果一個病人擺在面前，頂尖醫院的專家們卻查不出他得了什么病——不是技術不夠，而是這個病在任何教科書和文獻上都找不到記錄。你可能會問：這樣的病例真的存在嗎？金觀濤、凌鋒、鮑遇海、金觀源老師用一個真實到近乎離奇的病例，向我們展示了醫學的邊界，以及“疾病個體化”這一命題的深刻含義。

故事是這樣的：很多年前，一個孩子因蛛網膜下腔出血導致截癱，輾轉多家醫院，卻始終查不出病因。后來，醫生準備為他做腦血管造影——這是診斷腦血管問題的金標準。但奇怪的是，無論多么頂尖的介入專家操作，導管從大腿動脈進入后，到了腹主動脈就再也上不去了。反復嘗試均告失敗。

四位老師之一接手了這個病例。經過縝密分析，他得出一個在當時看來“不可思議”的推論：腹主動脈不通。為了驗證這一猜想，醫生改從手部橈動脈入路，繞過腹主動脈，造影瞬間成功——孩子的腹主動脈果然是先天閉鎖的。那么問題來了：腹主動脈不通，他下半身的血液從何而來？答案是側支循環倒灌代償。這種畸形在全球醫學文獻中從未有過記載，作者將病例寫成論文發表于1994年，至今仍是孤例。

由此引出一個核心觀點：并非所有疾病都能被“歸類”。病理切片無法歸類的異常、肉眼可見的解剖畸形無法類型化——這些“例外”始終存在。可普遍化的標準疾病只是疾病的子集合，醫生必須面對那些教科書上找不到的、只屬于眼前這個患者的病。

圖： 達·芬奇 《 抱銀鼠的女子 》

個體化的疾病和普遍疾病

文/金觀濤 凌峰 鮑遇海 金觀源

今日普遍疾病觀念是如此根深蒂固，很多人很難接受疾病本質上是個體化的這一結論；而對標準化疾病（普遍疾病）只是疾病的子集合的論斷，更覺得匪夷所思。實際上，并非所有個體的疾病都能普遍化為某一類普遍的疾病，我們以外科為例對此予以說明。為什么要用外科作為疾病研究的典范？外科中疾病（或病因）通常是解剖上可以看到的異常，它會導致功能變化。作為內穩態的偏離，它比其他指標更直觀，也更容易看到。我們只要在外科病例中發現如下事實：某些解剖上可以看到的異常構成疾病（或病因），并且該疾病是獨一無二的，不可能類型化為某一類普遍的疾病，疾病（內穩態偏離）的個體化就得到證明。

病理切片的檢查中存在一個顯而易見的事實：在送檢的病理切片中看到的異常并不總是可以進行歸類的（即屬于某種確定的病變）。其實，這就是內穩態偏離不可能全部普遍化的證據。為什么？因為歸類就是將其普遍化！我們知道，生物是可以分類的；生物的可復制性規定了它不可能只有一個，一群在某方面相同的個體定義了一個類，這樣個體總是屬于某一個普遍的類。但生物個體的異常并不一定是可以歸類的，因為個體異常大多不能復制。

病理學家都知道，送來化驗的樣本中總會有少許很難界定病變類型的標本。照理說，隨著對病變研究的深入，以及新的病變類型的發現，原來一些不能歸類的異常有可能被納入新類型，這樣不能歸類的異常會日益減少。但奇怪的是，無論醫學怎樣進步，不能被歸類的病理標本總是存在。這無疑證明新的個體總會產生一些不能普遍化的內穩態偏離。

病理解剖通常是判斷正常和不正常最顯而易見的標準，它亦是定義某一種普遍疾病最可靠的依據。一旦在解剖上找到不能普遍化（即成為某一種類型）的個別內穩態偏離，當內穩態偏離呈現更為復雜形態時一定亦是如此。事實上，不僅不是所有病理切片都可以歸類以界定某一種普遍疾病，肉眼可見的身體解剖異常亦存在同樣情況。也就是說，解剖結構不正常亦不總是可以類型化，以定義某一類畸形。和細胞組織異常相比，在解剖上存在不能類型化的先天畸形似乎有點不可思議，但本書作者之一曾多次親自見證這種疾病的存在。

下面就是一個例子。很多年前一個小孩突然出現蛛網膜下腔出血，導致截癱。他到原南京軍區總醫院就診，當時原南京軍區總醫院對腦血管病的治療全國知名，但檢查了半天，卻不知道小孩患了什么病。幾年后小孩長個了，因為截癱，上半身身子長而腿不長，于是他來北京醫院看病，做磁共振檢查，發現血管有問題，但是必須通過血管造影判斷他具體患什么病。然而，血管造影總是不成功，北京醫院介入神經放射專家的血管造影技術一流，從來沒有發生過這種情況。這到底是怎么回事？研究這個患者就成為本書作者之一的任務。

這個病例的難點是患者為什么沒法進行腦血管造影？做腦部血管造影，一般從大腿根部做動脈穿刺，置入導管，將導管頭延伸至腦部血管，這時注入造影劑才能成功。該導管需要經過髂動脈、腹主動脈、主動脈弓、頸動脈。而這個患者的問題是導管到了腹主動脈就上不去了，原南京軍區總醫院遇到的也是同樣情況。本書作者之一對此做了仔細研究，最后發現，導管上不去的唯一可能原因是腹主動脈不通！

腹主動脈不通，這不可思議，病理學中從來沒有這種記錄。為了證明這種情況真的存在，醫生改為在手部的橈動脈做腦血管造影。這樣無須經過腹主動脈，由手臂血管到達頸動脈。改變方法后，血管造影立即成功，該猜測被證實。既然該患者的腹主動脈不通，患者下半身的血從何而來？原來血液是繞道側支倒灌下來的。本書作者之一發現了一種血管畸形的奇特個案。該病例寫成的論文于1994年發表，這是全世界唯一的一例血管畸形案例。這種先天畸形，在任何教科書和以往文獻上都找不到。

圖：透納 《 現代羅馬-凡西諾廣場 》

我們要強調的是，上述病例不可能成為一種血管畸形的新類型。為什么？因為這種畸形患者幾乎不能生存，這個小孩為何能活下來？充足側支代償是如何形成的？我們不知道。這樣，以標準人為基礎的病理學就不可能記錄這種病。然而正是這一不能普遍化的畸形，構成這個小孩的病因。換言之，醫學中經常有一些獨特病例，它們不可能普遍化為某一類疾病。這樣，它們就不可能成為病理學的系統研究對象，但是醫生卻必須面對，這是醫學的研究對象，亦屬治療的范圍。

正因為存在著不能普遍化的個別疾病，對醫生而言，始終要堅持一個觀念：普遍疾病只是疾病的子集合。雖然在治療過程中醫生碰到的大多數患者往往都被歸為某種標準化的疾病，但可普遍化的疾病不能涵蓋所有疾病，醫學的治療最終是建立在不同個別患者的知識之上。僅僅具有病理生理學知識，或者以往病例的醫學知識，不一定能治療正在面對的那個患者。醫生始終面臨以前不存在類似案例的可能性，這可以解釋為何一個從醫學院畢業的博士必須經過長期實習，才能成為醫生。因為從本質上講，實習是知曉“治療是獲得一個患者具體（也可能是獨特）知識的過程”；甚至看病本身就是一種對個別患者的研究，而不是如一般人所理解的那樣只是按以往（或其他醫生）的經驗進行治療。

本文系摘選自《治療、康復與面對死亡：系統醫學原理》一書第三章節第4節。為便于閱讀，部分段落做了拆分和刪減，推文標題為編者所擬，學術討論請以原文為準。文中部分配圖來源于網絡，如有侵權請聯系公眾號后臺刪除。

內容編校：睿揚

編發 審定：船長

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