醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作開展以來，泰興市醫(yī)療保障局持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，嚴(yán)厲打擊各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。現(xiàn)將查處的部分違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例通報如下，全市各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)組織學(xué)習(xí)，以案為鑒自查整改，規(guī)范診療服務(wù)行為，切實(shí)管好用好參保群眾的“看病錢”“救命錢”。

01

串換藥品收費(fèi)

某診所將低價的廠家為“山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司”的注射用頭孢噻肟鈉，串換為高價的廠家為“石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)（石家莊）有限公司”的注射用頭孢噻肟鈉進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

某診所將貴州益佰女子大藥廠有限責(zé)任公司規(guī)格為27粒的泌淋膠囊串換成規(guī)格為36粒的泌淋膠囊進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

某診所將非醫(yī)保目錄內(nèi)的廠家為“四川科倫藥業(yè)”的乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，串換為醫(yī)保目錄內(nèi)的廠家為“江蘇長江藥業(yè)有限公司”的乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

泰興市醫(yī)療保障局依據(jù)《泰州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用，并處30%的違約金。

02

超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)

依據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》，門診輸液自第二瓶（袋）（包括中途加藥）起每瓶（袋）加收。某診所開展的“靜脈輸液每瓶加收”超支付標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

依據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》，靜脈用藥集中調(diào)配需符合《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的要求，使用智能設(shè)備配置，暫限省級衛(wèi)生健康部門驗收通過的靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）使用。某診所開展的“靜脈用藥集中調(diào)配”超支付標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

泰興市醫(yī)療保障局依據(jù)《泰州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用，并處30%的違約金。

03

超出醫(yī)保目錄范圍并納入醫(yī)保基金結(jié)算

依據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，大關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺注射僅限取得資質(zhì)的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。某診所違規(guī)開展并將該費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。

依據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄數(shù)據(jù)庫》規(guī)定，葛根素注射液限視網(wǎng)膜動靜脈阻塞或突發(fā)性耳聾患者，支付不超過14天。某門診部存在為部分患者超醫(yī)保限制范圍進(jìn)行結(jié)算的行為。

依據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄數(shù)據(jù)庫》，安宮牛黃丸限急診或住院患者使用。某藥店存在為部分患者超醫(yī)保限制范圍進(jìn)行結(jié)算的行為。

泰興市醫(yī)療保障局依據(jù)《泰州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《泰州市醫(yī)療保障零售藥店服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用，并處30%的違約金。

04

超出藥品法定適應(yīng)癥并納入醫(yī)保基金結(jié)算

龍心素膠囊用于瘀血阻絡(luò)所致的缺血性中風(fēng)，癥見半身不遂，肢體麻木，口眼歪斜。某診所超出藥品法定適應(yīng)癥使用并納入醫(yī)保基金結(jié)算。

注射用法莫替丁適應(yīng)癥為消化性潰瘍所致上消化道出血，除腫瘤及食道、胃底靜脈曲張以外的各種原因所致的胃及十二指腸粘膜糜爛出血者。某診所超出藥品法定適應(yīng)癥使用并納入醫(yī)保基金結(jié)算。

泰興市醫(yī)療保障局依據(jù)《泰州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用，并處30%的違約金。

05

重復(fù)收費(fèi)

某口腔診所開展“拔牙創(chuàng)面搔刮術(shù)”時，違規(guī)收取“口腔局部止血”費(fèi)用。

某口腔門診部對部分進(jìn)行根管治療的患者，同時收取“開髓引流術(shù)”和“牙髓摘除術(shù)”費(fèi)用。

泰興市醫(yī)療保障局依據(jù)《泰州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用，并處30%的違約金。

06

使用無資質(zhì)人員開展醫(yī)療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算

某診所使用無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員開展靜脈輸液等醫(yī)療服務(wù)，并將相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算。

某中醫(yī)診所使用無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員開展中醫(yī)診療項目，并將相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算。

泰興市醫(yī)療保障局依據(jù)《泰州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，解除上述兩家診所醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

07

銷售醫(yī)保基金支付的回流藥

某大藥房存在“銷售醫(yī)保基金支付的回流藥”的違規(guī)情形。泰興市醫(yī)療保障局依據(jù)《泰州市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用，并處30%的違約金，解除相關(guān)藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。同時，已將該銷售回流藥的違法線索依法移送市場監(jiān)管部門進(jìn)一步處理。

來源：泰興醫(yī)保