深耕保險(xiǎn)理賠15年，前法院員額法官、前保險(xiǎn)公司法律顧問的雙重執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，讓何帆律師既深諳保險(xiǎn)公司的拒賠邏輯，更精通法院的保險(xiǎn)糾紛裁判規(guī)則。從業(yè)至今，何帆律師代理了全國范圍內(nèi)數(shù)百起保險(xiǎn)拒賠案件，為眾多投保人挽回了巨額經(jīng)濟(jì)損失，打破了保險(xiǎn)理賠的信息壁壘，讓每一份保單都能兌現(xiàn)其應(yīng)有的保障價(jià)值。

本期匯總，我們精選了12起具有代表性的保險(xiǎn)拒賠勝訴案件，涵蓋重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、車險(xiǎn)、學(xué)平險(xiǎn)等多個(gè)險(xiǎn)種，拆解不同拒賠場景下的勝訴突破口，為遭遇保險(xiǎn)理賠困境的投保人提供參考與指引。

一、甲狀腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)險(xiǎn)30萬拒賠案，最終調(diào)解獲賠25萬元

基本案情

2024年5月，當(dāng)事人投保某甲狀腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)疾病保險(xiǎn)，保額30萬元。該產(chǎn)品核保規(guī)則明確要求上傳手術(shù)記錄、病理報(bào)告、復(fù)查B超等五項(xiàng)核心資料，經(jīng)總部醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)人工審核通過后方可承保。當(dāng)事人投保時(shí)漏傳了關(guān)鍵的復(fù)查B超資料，系統(tǒng)卻自動(dòng)審核通過，合同正常成立且當(dāng)事人按期繳納保費(fèi)。

2025年初，當(dāng)事人確診甲狀腺癌復(fù)發(fā)并申請理賠，保險(xiǎn)公司以“投保前左葉甲狀腺已有TI-RADS 4類結(jié)節(jié)，未如實(shí)告知”為由，作出解除合同、拒賠且不退保費(fèi)的決定。

何帆律師代理后，核心主張保險(xiǎn)公司自身未盡核保審查義務(wù)，在合同訂立時(shí)應(yīng)當(dāng)知曉投保資料不全仍收取保費(fèi)，依法不得解除合同；同時(shí)保險(xiǎn)公司主張的未告知事項(xiàng)，并非其核保規(guī)則中明確的風(fēng)險(xiǎn)考量點(diǎn)，不足以影響承保決定。最終經(jīng)完整的證據(jù)組織與法律論證，保險(xiǎn)公司同意調(diào)解，向當(dāng)事人支付25萬元理賠款。

案件典型意義

1. 明確了保險(xiǎn)核保規(guī)則的雙向約束力，保險(xiǎn)公司自行設(shè)定的核保標(biāo)準(zhǔn)，不僅約束投保人，更約束其自身審核義務(wù)，不能在核保時(shí)放松標(biāo)準(zhǔn)、理賠時(shí)反向追責(zé)。

2. 厘清了投保人如實(shí)告知義務(wù)的邊界，告知范圍僅限于保險(xiǎn)公司明確詢問、且足以影響承保決定的重要事項(xiàng)，而非無限擴(kuò)大的健康追溯。

3. 為互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)核保疏漏類拒賠案件，提供了核心的裁判邏輯參考，即保險(xiǎn)公司因自身審核失職導(dǎo)致的投保瑕疵，不得轉(zhuǎn)嫁給投保人承擔(dān)。

二、車輛自燃車損險(xiǎn)拒賠案，二審全額勝訴獲賠6萬余元

基本案情

2025年2月，當(dāng)事人為其車輛投保機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)，保額60908.8元，保險(xiǎn)期間1年。同年7月，車輛行駛途中發(fā)生燃燒，三都水族自治縣消防救援大隊(duì)出警后，出具《火災(zāi)事故簡易調(diào)查認(rèn)定書》，明確認(rèn)定車輛系“行駛途中自燃”。

保險(xiǎn)公司卻以其單方委托的鑒定機(jī)構(gòu)出具的“車輛因外來火源導(dǎo)致起火，不排除人為因素”的鑒定意見為由，出具拒賠通知書。一審法院采信消防部門的事故認(rèn)定，判決保險(xiǎn)公司全額賠付，保險(xiǎn)公司不服提起上訴。

何帆律師代理二審程序，核心主張消防救援機(jī)構(gòu)作出的火災(zāi)事故認(rèn)定具有法定權(quán)威性與優(yōu)先效力，保險(xiǎn)公司單方委托的鑒定意見，在關(guān)鍵物證已滅失、無相反證據(jù)推翻消防認(rèn)定的情況下，不具備否定法定文書的證明力。最終二審法院駁回保險(xiǎn)公司上訴，維持原判，當(dāng)事人全額獲賠。

案件典型意義

1. 明確了火災(zāi)事故中，消防救援機(jī)構(gòu)出具的事故認(rèn)定書的法定優(yōu)先證明力，保險(xiǎn)公司無權(quán)以單方委托的鑒定意見，隨意否定法定機(jī)構(gòu)的專業(yè)認(rèn)定。

2. 厘清了車險(xiǎn)自燃事故中的舉證責(zé)任分配，保險(xiǎn)公司主張免責(zé)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)充分的舉證責(zé)任，僅以推測性的“不排除人為因素”無法免除其賠付義務(wù)。

3. 為車輛自燃類車險(xiǎn)拒賠案件，確立了核心的證據(jù)采信規(guī)則，有效遏制了保險(xiǎn)公司濫用單方鑒定權(quán)規(guī)避賠付責(zé)任的行為。

三、腦出血后遺癥康復(fù)治療費(fèi)醫(yī)療險(xiǎn)拒賠案，二審全額調(diào)解獲賠13萬元

基本案情

當(dāng)事人通過支付寶平臺(tái)投保“好醫(yī)保”個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司持續(xù)通過自動(dòng)扣劃保費(fèi)的方式為其續(xù)保。2024年9月，當(dāng)事人突發(fā)腦出血、急性腦疝，術(shù)后遺留左側(cè)肢體偏癱、重度吞咽功能障礙等嚴(yán)重后遺癥，遵貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院等多家公立醫(yī)院醫(yī)囑，進(jìn)行了系統(tǒng)的康復(fù)治療，前后八次住院產(chǎn)生高額康復(fù)費(fèi)用。

當(dāng)事人申請理賠后，保險(xiǎn)公司僅賠付了非康復(fù)治療費(fèi)用，以保險(xiǎn)條款中“康復(fù)性治療屬于免責(zé)范圍”為由，對康復(fù)治療費(fèi)部分全額拒賠。

何帆律師代理后，提出三大核心主張：案涉康復(fù)治療是醫(yī)囑要求的必要醫(yī)療行為，屬于保險(xiǎn)合同約定的“必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用”，并非免責(zé)的非必要康復(fù)項(xiàng)目；保險(xiǎn)公司對“康復(fù)性治療”免責(zé)條款，未以顯著方式履行法定提示與明確說明義務(wù)，該條款不產(chǎn)生效力；該免責(zé)條款違背《健康保險(xiǎn)管理辦法》相關(guān)規(guī)定，設(shè)置了不符合一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的不合理賠付條件，應(yīng)屬無效。最終二審中雙方達(dá)成調(diào)解，保險(xiǎn)公司全額賠付包含康復(fù)治療費(fèi)在內(nèi)的13萬元理賠款。

案件典型意義

1. 厘清了醫(yī)療險(xiǎn)中“必要康復(fù)治療”與“免責(zé)康復(fù)性治療”的邊界，明確了遵醫(yī)囑進(jìn)行的、用于改善重疾后遺癥、防止身體機(jī)能惡化的康復(fù)治療，屬于保險(xiǎn)賠付范圍，保險(xiǎn)公司不得一概免責(zé)。

2. 明確了保險(xiǎn)免責(zé)條款的效力邊界，對于約定模糊、未履行提示說明義務(wù)，且違背醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)管規(guī)定的免責(zé)條款，依法不產(chǎn)生法律效力。

3. 為腦出血、腦梗等重大疾病術(shù)后康復(fù)治療費(fèi)理賠糾紛，提供了完整的法律論證思路，切實(shí)維護(hù)了重疾患者的康復(fù)治療權(quán)益。

四、先天性疾病編碼Q28重疾險(xiǎn)拒賠案，調(diào)解獲賠44萬余元

基本案情

2018年6月，當(dāng)事人為未成年子女投保少兒重大疾病保險(xiǎn)，基本保額50萬元，交費(fèi)期間30年。2025年8月，被保險(xiǎn)人因間斷性頭痛伴嘔吐就診，確診顱內(nèi)出血、腦血管畸形，接受了全麻下開顱顱腦手術(shù)，出院診斷中腦血管畸形的疾病編碼為Q28.300x001，屬于ICD-10中先天性畸形分類范疇。

保險(xiǎn)公司據(jù)此以“本次顱腦手術(shù)系先天性腦血管畸形所致，屬于合同約定的責(zé)任免除范圍”為由，出具拒賠通知、終止合同并僅退還現(xiàn)金價(jià)值。

何帆律師接手案件后，核心主張保險(xiǎn)公司未就“先天性疾病”免責(zé)條款的定義、適用范圍向投保人履行提示與明確說明義務(wù)，該條款不產(chǎn)生法律效力；ICD-10疾病分類標(biāo)準(zhǔn)屬于專業(yè)醫(yī)學(xué)范疇，保險(xiǎn)公司投保時(shí)未向投保人作出解釋，且被保險(xiǎn)人出生后生長發(fā)育與同齡人無異，不符合先天性疾病的普遍認(rèn)知；被保險(xiǎn)人所實(shí)施的開顱手術(shù)，完全符合保險(xiǎn)合同約定的重大疾病賠付標(biāo)準(zhǔn)。最終雙方在法院主持下達(dá)成調(diào)解，保險(xiǎn)公司支付理賠款444486.41元，實(shí)現(xiàn)保額9折賠付。

案件典型意義

1. 打破了保險(xiǎn)公司以ICD-10疾病編碼“一刀切”認(rèn)定先天性疾病免責(zé)的行業(yè)慣例，明確了先天性疾病免責(zé)條款的適用，需結(jié)合投保人的認(rèn)知能力、條款提示說明義務(wù)履行情況綜合判斷，而非僅以疾病編碼為準(zhǔn)。

2. 厘清了少兒重疾險(xiǎn)中，先天性疾病免責(zé)條款的效力邊界，對于投保時(shí)無法發(fā)現(xiàn)、無任何臨床癥狀的先天性疾病，保險(xiǎn)公司不得當(dāng)然免責(zé)。

3. 為腦血管畸形、先天性疾病相關(guān)的少兒重疾險(xiǎn)拒賠案件，提供了成熟的訴訟策略與裁判參考，最大限度維護(hù)了未成年人的保險(xiǎn)權(quán)益。

五、駕乘意外險(xiǎn)傷殘標(biāo)準(zhǔn)不符拒賠案，一審全額勝訴獲賠56萬余元

基本案情

2024年2月，當(dāng)事人為其名下車輛投保“如意行”駕乘綜合保險(xiǎn)，其中駕駛或乘坐非營運(yùn)汽車意外傷害身故、殘疾給付保額50萬元/人，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保額50萬元/人。同年8月，當(dāng)事人駕駛投保車輛時(shí)發(fā)生重大交通事故，車輛翻墜至40米崖坎下，當(dāng)事人因腰1椎體爆裂性骨折并脫位、脊髓損傷等嚴(yán)重傷情，經(jīng)具備法定資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，構(gòu)成三級傷殘。

當(dāng)事人申請理賠后，保險(xiǎn)公司僅支付了部分醫(yī)療費(fèi)用，以“傷殘鑒定采用的標(biāo)準(zhǔn)非合同約定標(biāo)準(zhǔn)、三級傷殘應(yīng)按80%比例賠付”為由，對傷殘保險(xiǎn)金、剩余醫(yī)療費(fèi)、住院津貼等核心項(xiàng)目拒賠，僅同意賠付40萬元傷殘保險(xiǎn)金。

何帆律師代理后，核心主張保險(xiǎn)合同中限定傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)、按傷殘等級比例賠付的條款，屬于《保險(xiǎn)法》規(guī)定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款，保險(xiǎn)公司未盡到法定提示與明確說明義務(wù)，該條款對投保人不產(chǎn)生效力；當(dāng)事人提交的司法鑒定意見書，依據(jù)國家統(tǒng)一通用的《人體損傷致殘程度分級》作出，程序合法、結(jié)論客觀公正，保險(xiǎn)公司無有效證據(jù)推翻該鑒定結(jié)論。最終法院全面采納代理意見，判決保險(xiǎn)公司全額賠付50萬傷殘保額，及剩余醫(yī)療費(fèi)、住院津貼、鑒定費(fèi)等共計(jì)564299.92元。

案件典型意義

1. 明確了意外險(xiǎn)中，限定傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)、比例賠付的條款，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款，保險(xiǎn)公司未履行提示與明確說明義務(wù)的，該條款不產(chǎn)生法律效力。

2. 否定了保險(xiǎn)公司單方約定的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的排他性效力，明確了《人體損傷致殘程度分級》作為國家統(tǒng)一通用標(biāo)準(zhǔn)，在人身損害傷殘?jiān)u定中的法定適用效力。

3. 打破了意外險(xiǎn)“按傷殘比例賠付”的行業(yè)慣例，為同類意外險(xiǎn)傷殘拒賠案件，提供了核心的法律抗辯思路，切實(shí)維護(hù)了交通事故傷者的保險(xiǎn)權(quán)益。

六、重慶重疾險(xiǎn)如實(shí)告知遭拒賠案，調(diào)解獲賠18.5萬元

基本案情

2023年初，重慶當(dāng)事人投保終身重疾險(xiǎn)，保額19萬元。整個(gè)投保流程中，系統(tǒng)彈出的電子健康問卷關(guān)于甲狀腺的問題僅為“是否有甲狀腺結(jié)節(jié)、囊腫或其他異常？”，當(dāng)事人術(shù)前超聲提示為良性結(jié)節(jié)，術(shù)后恢復(fù)良好，基于此如實(shí)勾選了“否”。

2024年，當(dāng)事人確診甲狀腺乳頭狀癌并完成根治手術(shù)，申請理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以“投保前存在基因突變病理記錄、肺部微小結(jié)節(jié)未如實(shí)告知”為由，作出不予賠付、解除合同、不退保費(fèi)的決定。

何帆律師代理后，從三大核心突破口切入：一是基于有限告知原則，保險(xiǎn)公司理賠時(shí)追責(zé)的事項(xiàng)，并未在投保健康問卷中進(jìn)行明確詢問，投保人無告知義務(wù)；二是基于因果關(guān)系抗辯，保險(xiǎn)公司主張的肺部微小結(jié)節(jié)，與本次出險(xiǎn)的甲狀腺癌分屬不同器官系統(tǒng)，無任何醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系；三是保險(xiǎn)公司知曉解除事由后，超過30日法定行權(quán)期限才發(fā)出解除通知，合同解除權(quán)已消滅。最終開庭前保險(xiǎn)公司主動(dòng)提出調(diào)解，支付18.5萬元理賠款，實(shí)現(xiàn)近全額賠付。

案件典型意義

1. 再次明確了投保人如實(shí)告知的“有限告知原則”，即投保人僅對保險(xiǎn)公司明確詢問的內(nèi)容負(fù)有告知義務(wù)，未詢問的事項(xiàng)無需告知，保險(xiǎn)公司不得在理賠時(shí)無限擴(kuò)大告知范圍。

2. 厘清了保險(xiǎn)合同解除權(quán)的除斥期間規(guī)則，保險(xiǎn)公司知道解除事由后，超過30日不行使解除權(quán)的，該權(quán)利絕對消滅，不得再以未如實(shí)告知為由拒賠。

3. 明確了未告知事項(xiàng)需與保險(xiǎn)事故存在因果關(guān)系的裁判規(guī)則，無病理關(guān)聯(lián)、無風(fēng)險(xiǎn)增加的既往異常，不能成為保險(xiǎn)公司拒賠的合法理由。

七、主動(dòng)脈夾層微創(chuàng)未開胸重疾險(xiǎn)拒賠案，調(diào)解獲賠9萬元

基本案情

山東菏澤當(dāng)事人投保重疾險(xiǎn)，保額10萬元。2025年8月，當(dāng)事人確診B型主動(dòng)脈夾層，這是心血管領(lǐng)域致死率極高的高危重疾，醫(yī)生根據(jù)國內(nèi)外臨床指南推薦，采用首選治療方式——胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)（微創(chuàng)介入手術(shù)），成功完成治療，挽救了當(dāng)事人生命。

當(dāng)事人申請理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻以保險(xiǎn)條款約定“需實(shí)施開胸或開腹手術(shù)”為由，以“未做開胸手術(shù)”全額拒賠。

何帆律師代理后，核心主張保險(xiǎn)條款中要求必須開胸才賠付的約定，屬于免除保險(xiǎn)人法定義務(wù)、排除投保人主要權(quán)利的格式條款，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十九條應(yīng)屬無效；該約定違背《健康保險(xiǎn)管理辦法》相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)公司不得在條款中設(shè)置違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的賠付條件，微創(chuàng)介入手術(shù)是當(dāng)前主動(dòng)脈夾層的主流標(biāo)準(zhǔn)療法，保險(xiǎn)公司不得因醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步而免除賠付責(zé)任。最終保險(xiǎn)公司在收到完整的律師意見書后，主動(dòng)聯(lián)系調(diào)解，支付9萬元理賠款。

案件典型意義

1. 夯實(shí)了重疾險(xiǎn)“保病不保治療方式”的核心原則，明確了保險(xiǎn)公司不得將疾病賠付與特定落后的治療方式捆綁，不得因患者采用更安全、更先進(jìn)的微創(chuàng)療法而拒賠。

2. 明確了重疾險(xiǎn)中，違背臨床醫(yī)學(xué)指南、不合理限制治療方式的格式條款，屬于無效條款，不受法律保護(hù)。

3. 為心血管重疾微創(chuàng)治療相關(guān)的重疾險(xiǎn)拒賠案件，提供了權(quán)威的法律論證與類案參考，推動(dòng)了保險(xiǎn)條款與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的適配。

八、等待期內(nèi)就診、等待期后確診重疾險(xiǎn)拒賠案，調(diào)解獲賠9.8萬元

基本案情

2024年11月，福建當(dāng)事人投保成人版重大疾病保險(xiǎn)，合同約定180天等待期。2025年5月（等待期內(nèi)），當(dāng)事人因身體不適入院檢查，醫(yī)生初步考慮為惡性腫瘤，直至等待期結(jié)束后第3天，當(dāng)事人才通過病理檢查正式確診為保險(xiǎn)合同約定的惡性腫瘤。

當(dāng)事人申請理賠后，保險(xiǎn)公司以“等待期內(nèi)已初步考慮惡性腫瘤，應(yīng)視為保險(xiǎn)事故發(fā)生在等待期內(nèi)”為由，僅退還保單現(xiàn)金價(jià)值、拒絕賠付保險(xiǎn)金。

何帆律師團(tuán)隊(duì)代理后，核心提出兩大抗辯觀點(diǎn)：一是案涉等待期免責(zé)條款屬于格式免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司未盡到法定提示與明確說明義務(wù)，對當(dāng)事人不產(chǎn)生效力；二是重大疾病的確診，必須以病理檢查報(bào)告等具有確診意義的醫(yī)學(xué)文件為準(zhǔn)，等待期內(nèi)的初步考慮、疑似判斷，不構(gòu)成保險(xiǎn)合同約定的“確診”，本案保險(xiǎn)事故的確診時(shí)間在等待期后，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠付責(zé)任。最終法院開庭審理后組織雙方調(diào)解，保險(xiǎn)公司支付9.8萬元理賠款。

案件典型意義

1. 明確了重疾險(xiǎn)中“等待期內(nèi)確診”的法定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即必須以具備法定確診意義的病理報(bào)告、最終臨床診斷結(jié)論為準(zhǔn)，等待期內(nèi)的疑似、初步傾向性意見，不構(gòu)成合同約定的“確診”，保險(xiǎn)公司不得以此拒賠。

2. 厘清了等待期條款的法律性質(zhì)，該條款屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款，保險(xiǎn)公司必須履行法定的提示與明確說明義務(wù)，否則條款不生效。

3. 有效遏制了保險(xiǎn)公司對等待期條款的擴(kuò)大解釋與濫用，為等待期前后確診的重疾險(xiǎn)理賠糾紛，提供了清晰的裁判邏輯參考。

九、投保超兩年不可抗辯期重疾險(xiǎn)拒賠案，調(diào)解獲賠9.5萬元

基本案情

2023年3月，江西當(dāng)事人通過支付寶平臺(tái)投保一年期重疾險(xiǎn)，保額10萬元，保險(xiǎn)公司分別在2024年、2025年自動(dòng)扣除保費(fèi)為其續(xù)保。2025年5月，當(dāng)事人確診右腎惡性腫瘤，屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，申請理賠后，保險(xiǎn)公司以“投保前存在肺結(jié)節(jié)、腎占位未如實(shí)告知”為由，解除合同并拒賠。

何帆律師代理后，核心提出三大抗辯理由：一是投保人的告知義務(wù)僅限于保險(xiǎn)公司明確詢問的范圍，保險(xiǎn)公司未舉證證明其對肺結(jié)節(jié)、腎占位進(jìn)行了具體、明確的詢問；二是未告知的肺結(jié)節(jié)與本次出險(xiǎn)的腎惡性腫瘤，分屬不同器官，無醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系，不符合保險(xiǎn)法近因原則；三是案涉保險(xiǎn)合同自首次投保成立已超過兩年，根據(jù)《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款，保險(xiǎn)公司無權(quán)解除合同，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠付責(zé)任。最終雙方在法院主持下達(dá)成調(diào)解，保險(xiǎn)公司支付9.5萬元理賠款。

案件典型意義

1. 明確了一年期重疾險(xiǎn)連續(xù)續(xù)保情形下，不可抗辯條款的適用規(guī)則，合同自首次成立之日起超過兩年的，保險(xiǎn)公司不得再以投保前未如實(shí)告知為由解除合同、拒賠。

2. 再次重申了如實(shí)告知義務(wù)的“詢問主義”原則，保險(xiǎn)公司未明確詢問的事項(xiàng)，投保人無主動(dòng)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司不得以此拒賠。

3. 厘清了未告知事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故的因果關(guān)系要件，無因果關(guān)系的既往健康異常，不能成為保險(xiǎn)公司拒賠的合法理由。

十、心源性猝死重疾險(xiǎn)拒賠案，調(diào)解獲賠27萬元

基本案情

2014年2月，被保險(xiǎn)人投保終身重疾險(xiǎn)，交費(fèi)期間20年，保險(xiǎn)期間至75歲，投保后持續(xù)按約履行繳費(fèi)義務(wù)近10年。2020年12月起，被保險(xiǎn)人因胸部不適多次前往醫(yī)院檢查，先后被診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛，并于2022年10月行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，術(shù)后長期服用相關(guān)治療藥物。2024年6月，被保險(xiǎn)人因胸悶不適經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因?yàn)椤靶脑葱遭馈薄?/p>

其法定繼承人向保險(xiǎn)公司申請重大疾病保險(xiǎn)金理賠，保險(xiǎn)公司以“現(xiàn)有資料未達(dá)到合同約定的重大疾病保險(xiǎn)金賠付條件”為由，作出不予賠付的決定。

何帆律師代理后，核心提出兩大代理觀點(diǎn)：一是被保險(xiǎn)人的患病及死亡情況，與保險(xiǎn)合同約定的“急性心肌梗塞”等重大疾病具有直接關(guān)聯(lián)性，保險(xiǎn)公司拒賠無充足的事實(shí)依據(jù)；二是被保險(xiǎn)人投保后持續(xù)履行繳費(fèi)義務(wù)近十年，保險(xiǎn)合同合法有效，保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司以模棱兩可的“未達(dá)賠付條件”拒賠，違背保險(xiǎn)法的公平原則與誠實(shí)信用原則。最終在法院協(xié)調(diào)下，雙方達(dá)成調(diào)解，保險(xiǎn)公司向受益人支付27萬元理賠款。

案件典型意義

1. 明確了重疾險(xiǎn)中，心源性猝死相關(guān)重疾的賠付邊界，對于被保險(xiǎn)人已確診冠心病、并實(shí)施相關(guān)心臟手術(shù)，最終因心源性猝死的，保險(xiǎn)公司不得機(jī)械套用條款、以“未達(dá)賠付條件”為由拒賠。

2. 重申了保險(xiǎn)合同的誠實(shí)信用原則與公平原則，對于投保人長期履行繳費(fèi)義務(wù)的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司不得濫用格式條款，隨意免除自身賠付責(zé)任。

3. 為心源性猝死引發(fā)的重疾險(xiǎn)理賠糾紛，提供了完整的法律論證思路，維護(hù)了被保險(xiǎn)人與受益人的合法權(quán)益。

十一、未成年學(xué)平險(xiǎn)身故“自殺”拒賠案，一審勝訴全額獲賠2萬元

基本案情

2022年6月，武漢當(dāng)事人為9歲的未成年子女投保武漢學(xué)平險(xiǎn)基礎(chǔ)款，保險(xiǎn)期間1年，身故保險(xiǎn)金額2萬元。2023年1月，孩子在家中因窗簾繩纏繞頸部窒息死亡，門診病歷記錄了房門反鎖、窗簾繩懸吊頸部的現(xiàn)場情況。

保險(xiǎn)公司以“被保險(xiǎn)人自殺導(dǎo)致身故，屬于合同約定的免責(zé)范圍”為由，全額拒賠，并援引《保險(xiǎn)法》第四十四條主張合同成立未滿兩年，自殺不承擔(dān)賠付責(zé)任。

何帆律師團(tuán)隊(duì)代理后，核心主張：一是保險(xiǎn)公司以自殺為由拒賠，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任，但其僅依據(jù)現(xiàn)場情況推測自殺，未提供任何證據(jù)證明孩子存在自殺動(dòng)機(jī)、主觀故意及相關(guān)精神異常情況；二是9歲未成年人屬于限制民事行為能力人，認(rèn)知能力有限，無法充分認(rèn)識(shí)到懸吊行為的致死風(fēng)險(xiǎn)，不能直接推定其具有自殺的主觀故意；三是《保險(xiǎn)法》第四十四條的適用前提是被保險(xiǎn)人確系自殺，本案無充分證據(jù)證明該前提成立，保險(xiǎn)公司無權(quán)援引該條款拒賠。最終法院全面采納代理意見，判決保險(xiǎn)公司全額賠付2萬元身故保險(xiǎn)金。

案件典型意義

1. 明確了未成年人身故保險(xiǎn)理賠中，“自殺”免責(zé)條款的適用前提，必須以未成年人具有主觀自殺故意為核心，且保險(xiǎn)公司對此承擔(dān)嚴(yán)格的舉證責(zé)任，僅憑現(xiàn)場情況無法推定自殺成立。

2. 厘清了限制民事行為能力未成年人的認(rèn)知能力邊界，對于低齡未成年人，不能以成年人的認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)推定其行為性質(zhì)，否定了保險(xiǎn)公司對“自殺”條款的擴(kuò)大解釋與濫用。

3. 為學(xué)平險(xiǎn)、少兒意外險(xiǎn)中未成年人意外身故理賠糾紛，提供了明確的舉證責(zé)任分配規(guī)則與裁判參考，最大限度維護(hù)了未成年人的保險(xiǎn)權(quán)益。

十二、高墜死亡意外險(xiǎn)拒賠案，調(diào)解獲賠40萬元

基本案情

2025年5月，廣東惠州男子從居住高樓墜落，經(jīng)搶救無效死亡，醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》明確記載死亡原因?yàn)椤案邏嫛保刺峒凹膊　⒆詺⒌绕渌蛩亍Ｋ勒呱巴侗３扇司C合意外險(xiǎn)，保額50萬元，其父母作為受益人向保險(xiǎn)公司申請理賠。

保險(xiǎn)公司以“現(xiàn)有資料無法證實(shí)符合意外險(xiǎn)責(zé)任要求”為由不予理賠，要求家屬補(bǔ)充公安機(jī)關(guān)出具的意外事故證明，否則不予賠付。家屬多次協(xié)商無果后，委托何帆律師團(tuán)隊(duì)介入處理。

何帆律師團(tuán)隊(duì)明確兩大核心破局策略：一是《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的法定文件，具有權(quán)威性和排他性，已明確死亡原因?yàn)楦邏嫞醪椒弦馔怆U(xiǎn)“外來的、突發(fā)的”賠付要件；二是保險(xiǎn)公司主張事故不屬于意外、屬于免責(zé)情形的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任，其無任何證據(jù)證明死者死亡涉及自殺、疾病等免責(zé)情況，無權(quán)以材料不足為由拒賠。最終經(jīng)專業(yè)溝通與釋法析理，雙方達(dá)成調(diào)解，保險(xiǎn)公司一次性支付40萬元理賠款。

案件典型意義

1. 明確了意外險(xiǎn)身故理賠中，《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》的法定優(yōu)先證明力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)已明確死亡原因的，保險(xiǎn)公司無權(quán)要求家屬額外提供公安機(jī)關(guān)的事故證明，不得隨意增設(shè)理賠門檻。

2. 厘清了意外險(xiǎn)理賠中的舉證責(zé)任分配，保險(xiǎn)公司主張事故屬于免責(zé)情形的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任，不能以“要求家屬補(bǔ)充材料”為由，變相轉(zhuǎn)嫁舉證責(zé)任、拒絕賠付。

3. 為高墜、溺水等突發(fā)身故類意外險(xiǎn)拒賠案件，確立了核心的證據(jù)規(guī)則與抗辯思路，有效遏制了保險(xiǎn)公司隨意增設(shè)理賠條件的行為。

保險(xiǎn)的本質(zhì)，是一份對未來風(fēng)險(xiǎn)的承諾，是每個(gè)家庭抵御意外與疾病的底氣。但在實(shí)務(wù)中，很多投保人卻遭遇“投保易、理賠難”的困境，面對保險(xiǎn)公司的拒賠通知，常常陷入“不懂規(guī)則、不知如何維權(quán)”的無助境地。

何帆律師始終堅(jiān)信，法律從來不保護(hù)投機(jī)者，但也絕不會(huì)讓誠實(shí)守信的投保人吃虧。每一份保單的背后，都是一個(gè)家庭的信任與托付，而我們的職責(zé)，就是用專業(yè)的法律能力，拆解保險(xiǎn)公司的拒賠邏輯，守住保險(xiǎn)合同的公平底線，讓每一位投保人都能拿到本該屬于自己的理賠款。

特別提示：每個(gè)案件的合同約定、投保流程、事故細(xì)節(jié)、醫(yī)療資料均存在個(gè)體差異，裁判結(jié)果會(huì)因個(gè)案具體情況有所不同，請勿直接照搬套用。如果您正遭遇保險(xiǎn)拒賠困境，可隨時(shí)聯(lián)系我們，由專業(yè)律師為您分析案件的勝訴突破口。