2026醫(yī)保基金監(jiān)管風(fēng)暴劍指參保個(gè)人，這是3月31日國家醫(yī)保局發(fā)布會上透露的信息。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》將于4月1日起實(shí)施。這是一部全面規(guī)范參保人、生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、連鎖藥店的法律法規(guī)，精準(zhǔn)打擊欺詐騙保的全鏈條產(chǎn)業(yè)。

發(fā)布會上，國家醫(yī)保局對近年來醫(yī)保監(jiān)管中出現(xiàn)突出的騙保問題作出具體界定，重點(diǎn)明確醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人哪些行為屬于欺詐騙保，哪些屬于拒不配合。尤其針對個(gè)人騙保提出了很多規(guī)范內(nèi)容，如：本人同一筆醫(yī)藥費(fèi)用向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)兩次以上，并享受醫(yī)療保障待遇；將醫(yī)保基金已支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)賣，這些行為都會被追責(zé)。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮在會上表示：通過大數(shù)據(jù)和人工智能數(shù)據(jù)，醫(yī)保部門已建立起事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管三道防線，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的效果。

國家醫(yī)保局副局長黃華波透露：自2021年來，各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理和行政處罰，累計(jì)追回醫(yī)保基金超過1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元。

稽查重點(diǎn)擴(kuò)展至參保個(gè)人

2025年底，國家醫(yī)保局通報(bào)多起個(gè)人騙取醫(yī)保基金典型案例，顯示醫(yī)保基金監(jiān)管的轉(zhuǎn)向。

河北秦皇島關(guān)某等5人冒名就醫(yī)和倒賣藥品，安徽蕪湖肖某倒賣醫(yī)保藥品，河南鄭州張某偽造證明材料騙保，遼寧本溪劉某偽造證明材料在連鎖藥店騙保……這些看起來不值一提的小案，都上了國家醫(yī)保局的官方微信公眾號，已經(jīng)可以看出官方的態(tài)度。

顧榮介紹，通過提供虛假材料騙取醫(yī)療救助、門診慢特病、異地就醫(yī)及生育津貼等待遇的人員，都將受到處罰。將本人醫(yī)保憑證長期交由他人使用并獲利，或明知他人騙保仍參與其組織的活動并接受財(cái)物、減免費(fèi)用等，均可認(rèn)定為騙保。

過去，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店利用參保人法律意識淡薄、貪圖小便宜的心理，合謀盜取醫(yī)保基金，已經(jīng)成為公害。相信不少人都看到過“收藥”的小卡片，而且大部分賣藥人并不覺得自己的行為是違法犯罪。

顧榮指出：有些藥販子同時(shí)拿著十幾張醫(yī)療保障憑證去醫(yī)院開藥，部分醫(yī)生不看對方的任何個(gè)人信息，也不看委托證明就直接開藥。這就屬于"協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)、購藥"。

本次《細(xì)則》明確：組織、參與或協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拉攏、誘導(dǎo)參保人員虛假住院；協(xié)助非參保人員騙取醫(yī)療保障待遇資格的；或與他人串通，為其騙取醫(yī)保基金支出的違法行為提供中間服務(wù)，涉嫌構(gòu)成違反治安管理行為或者涉嫌犯罪的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)。

對機(jī)構(gòu)的處罰是以前就有的措辭。但強(qiáng)化對騙保個(gè)人的處罰，才是這次新規(guī)定中最重要的。

執(zhí)行信用分類機(jī)制

醫(yī)保卡要保證“本人使用，人證合一”，嚴(yán)禁違規(guī)轉(zhuǎn)借、冒名刷卡。用他人醫(yī)保卡就醫(yī)、開處方買藥，長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品等6種行為，都可以認(rèn)定是欺詐騙保。

對于參保人騙保的程度如何界定？本次《細(xì)則》建立了參保人員違法使用醫(yī)保金分級分類信用管理機(jī)制，共分七個(gè)等級的處罰措施，包括開展法治教育、做出遵守醫(yī)保基金使用的承諾；審核復(fù)核醫(yī)保門診慢性病和特殊病保障資格；限制接受服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

該機(jī)制目前僅停留在執(zhí)行法規(guī)的層面，未來還將繼續(xù)細(xì)化，逐步規(guī)范參保人所有使用醫(yī)保的行為。但要注意的是，現(xiàn)在每一位參保人的醫(yī)保結(jié)算都是全國聯(lián)網(wǎng)的，全程可追溯。也就是說，未來極有可能在制度完善后倒查。

國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，今年將在全國范圍內(nèi)開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人醫(yī)保信用管理試點(diǎn)工作，鼓勵(lì)部分地區(qū)建立醫(yī)保信用評價(jià)體系，力爭加快全國統(tǒng)一。

許多參保人或許還不知道一旦涉及欺詐騙保，會面臨什么樣的嚴(yán)重后果。2025年底，最高人民法院曾發(fā)布文章提示：個(gè)人利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月。

同時(shí)，參保人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。最高人民法院也明確：將全力推進(jìn)打擊整治醫(yī)保騙保犯罪工作，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)保基金安全。

根據(jù)《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》：全國醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名；追回醫(yī)保基金損失30億元。2025年，全國共發(fā)放舉報(bào)獎勵(lì)金155.8萬元。

撰稿丨雷公

編輯丨江蕓 賈亭

運(yùn)營丨晨曦

插圖丨視覺中國

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