2026年伊始，江蘇省宿遷市緊扣醫(yī)療機構最關心的“回款周期”“償付比例”等關鍵環(huán)節(jié)，積極推動醫(yī)保清算工作提質增效。3月16日，宿遷市順利完成2025年第四季度醫(yī)保基金清算，清算資金達3.85億元。其中，居民醫(yī)保本地住院償付率分別為101.61%和106.14%，真正實現(xiàn)了“快給錢、足額付”，有效緩解了醫(yī)療機構資金壓力，增強了運行底氣。

規(guī)范管理，進一步釋放改革紅利。“我無論如何也想不到，居民住院償付率能達到108.51%，這和往年相比提高了近20個百分點。”江蘇省人民醫(yī)院宿遷醫(yī)院醫(yī)保處處長柏紅的感慨，折射出宿遷醫(yī)保季度清算改革的顯著成效。宿遷市通過建立定期“數(shù)據(jù)發(fā)布”制度，按季公開醫(yī)保基金運行及醫(yī)療機構管理相關數(shù)據(jù)，組織召開清算結果座談會，引導醫(yī)療機構及時掌握指標、優(yōu)化管理行為。2025年，居民醫(yī)保項目發(fā)生額同比下降7.28%，基金清算后總支出穩(wěn)步增長0.92%，居民本地住院負擔下降8.77%，既降低了百姓的負擔，更穩(wěn)住了醫(yī)療機構的改革信心。

信息賦能，進一步縮短結算周期。宿遷充分發(fā)揮信息平臺支撐作用，將特例單議功能嵌入醫(yī)療保障業(yè)務信息平臺，實現(xiàn)線上申報，大幅提升清算效率。依托醫(yī)保信息平臺，整合業(yè)務、財務、信息管理資源，推動清算流程高效運轉。同時，通過處方流轉平臺，促進優(yōu)質處方合理流轉，惠及更多藥店。益豐藥房李露瑤表示：“現(xiàn)在高質量處方多了，費用申報實現(xiàn)線上全覆蓋，提前30天拿到結算資金，醫(yī)保和大病保險季度清算資金及時到位，流動資金充足穩(wěn)定，不再需要向銀行貸款周轉了。”

協(xié)同聯(lián)動，進一步賦能定點管理。宿遷市將2025年度清算與定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金使用績效綜合評價結果和2026年度醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽評估同部署、共推進，實現(xiàn)醫(yī)保清算資金與績效評價的考核金撥付同步進行。同時，將績效評價結果與下年度續(xù)簽評估掛鉤，將評價結果與續(xù)簽評估均良好的機構納入定點，并通過評價結果應用（考核金撥付）引導落后的機構自主選擇放棄續(xù)簽評估，通過基金管理促進定點機構結構優(yōu)化。宿遷市中醫(yī)院醫(yī)保負責人郝景平感慨“考核金和清算資金一季度就到位了，而且考核金同比增長了13.7%，這是加強自我管理的回報”。

下一步，宿遷市醫(yī)保局將持續(xù)鞏固支付改革成果，完善即時結算、季度清算長效機制，進一步提升醫(yī)保基金使用效能，助力醫(yī)療機構資金流更穩(wěn)、發(fā)展勁更足，用心用情守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

來源 | 宿遷市醫(yī)療保障局

編輯 | 劉瑩 崔秀娟 張雯卿

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