時年39歲的車女士，生下小兒子不久成了植物人。2022年7月24日，她在洛陽市婦幼保健院做產(chǎn)后康復(fù)期間，突發(fā)呼吸心跳驟停，意識喪失。

車女士家屬把醫(yī)院告上法庭。其中，車女士方對病歷記錄的呼吸心跳驟停等時間點(diǎn)提出質(zhì)疑。紅星新聞記者從車女士父親提供的判決書上注意到，法院認(rèn)為，洛陽市婦幼保健院的電子病歷系統(tǒng)后臺日志未記錄病歷當(dāng)天數(shù)次修改的具體內(nèi)容，導(dǎo)致車女士方對病歷真實(shí)性質(zhì)疑，進(jìn)而致使多家鑒定機(jī)構(gòu)對車女士方申請的醫(yī)療過錯及因果關(guān)系的鑒定作出不予受理或終止的決定。

今年3月，河南省洛陽市西工區(qū)人民法院一審判決洛陽市婦幼保健院承擔(dān)20%的賠償責(zé)任，賠償車女士各項(xiàng)合理損失和精神損害撫慰金共計56萬多元。車女士方提起上訴。日前，車女士父親告訴紅星新聞，一個月前，二審已在洛陽市中級人民法院第一次開庭，他們在等待第二次開庭中。

法院作出判決，圖為法槌（資料圖）

5月15日，洛陽市婦幼保健院宣傳工作人員告訴紅星新聞，此案在二審審理過程當(dāng)中，以法院審理結(jié)果為準(zhǔn)，只接受在案件審理結(jié)束后采訪。

女子產(chǎn)后康復(fù)時突發(fā)呼吸心跳驟停成植物人

家屬起訴醫(yī)院索賠370萬元

2022年5月，洛陽車女士在市婦幼保健院生下小兒子，之后在該院做產(chǎn)后康復(fù)。

7月24日上午，車女士來到洛陽市婦幼保健院做產(chǎn)后盆底肌、腹直肌康復(fù)治療。洛陽市婦幼保健院提交的門診病歷中的搶救記錄顯示，當(dāng)天11點(diǎn)20分，她突發(fā)全身抽搐，意識喪失，呼吸心跳驟停。婦幼保健院隨即撥打120，請河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科到場一起搶救。搶救持續(xù)了兩個多小時，車女士于13：30恢復(fù)自主心率，遂轉(zhuǎn)院繼續(xù)搶救治療。

判決書顯示，車女士方提交的多家醫(yī)院病歷顯示，截至去年底，她在西安治療了三年半。病歷顯示，她罹患缺血缺氧性腦病；經(jīng)歷康復(fù)治療后，她從“昏迷狀”“無反應(yīng)覺醒”到“微意識狀態(tài)”“最低意識狀態(tài)”，目前仍然四肢癱瘓。2025年10月，她被司法鑒定為持續(xù)性植物生存狀態(tài)屬一級傷殘。

車女士家屬將洛陽市婦幼保健院告上法庭。車女士方認(rèn)為，洛陽市婦幼保健院未按急救規(guī)范給予搶救，延誤搶救時間，導(dǎo)致車女士持續(xù)昏迷。因醫(yī)院在鑒定時故意隱匿電子病歷數(shù)據(jù)資料，篡改病歷，推定院方全責(zé)，要求賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金等各項(xiàng)損失共計人民幣370多萬元。

根據(jù)判決書，洛陽市婦幼保健院辯稱，該院為婦幼專科醫(yī)院，無卒中中心或胸痛中心。在現(xiàn)有條件下，該院爭分奪秒全力搶救，最終能夠恢復(fù)自主心跳，已盡到人力和設(shè)備的最大努力。該院搶救行為符合相關(guān)診療規(guī)范，在搶救過程盡到告知義務(wù)，也不存在隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料的情況，不存在推定過錯的情形。

民法典第一千二百二十二條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：1.違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；2.隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；3.遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。

家屬對病歷真實(shí)性提出質(zhì)疑

醫(yī)療過錯司法鑒定不被受理

車女士家屬提出的質(zhì)疑點(diǎn)包括，車女士本人11：26和11：29還與家屬通話，這與醫(yī)院記錄的車女士意識喪失和開始心肺復(fù)蘇的時間11：20沖突。

車女士母親手機(jī)通話記錄界面顯示與女兒最后一通電話的時間是11：29

在車女士父母的記憶中，與女兒的最后一通電話，手機(jī)上顯示的是11：29。他們稱，當(dāng)時，他們準(zhǔn)備給在醫(yī)院的女兒送吃的，這通簡短的電話中女兒并無太大異樣，但隨后便聯(lián)系不上了。

車女士方因此對醫(yī)院提供的病歷真實(shí)性提出質(zhì)疑。他們認(rèn)為，臨時醫(yī)囑單與搶救記錄、護(hù)理記錄多處對不上，病歷內(nèi)容并不能反映搶救真實(shí)過程。例如，搶救記錄記載：“……11：26行氣管插管，床旁心電圖、超聲心動圖提示心室顫動，給予電除顫……”然而臨時醫(yī)囑單上最早出現(xiàn)“床旁心電圖”和“床旁即時彩超”醫(yī)囑的時間是11：58。

這場官司持續(xù)幾年，其間多次申請醫(yī)療過錯司法鑒定，因車女士方對病歷真實(shí)性的異議，均被鑒定所不予受理或終止鑒定。

車女士父親稱，除了小兒子，女兒還有一個上初中的大兒子。孩子和女兒都要人照顧，他們老兩口已為女兒的治療奔波日久，家中山窮水盡。

電子病歷當(dāng)日多次被編輯、修改

后臺數(shù)據(jù)未記錄歷次操作具體內(nèi)容

有鑒定結(jié)果的，是一家鑒定所兩次對電子病歷系統(tǒng)中病歷資料的形成過程及痕跡的司法鑒定。

根據(jù)判決書引用的鑒定意見書和醫(yī)院答辯意見，2023年第一次鑒定，提取醫(yī)生工作站后臺數(shù)據(jù)庫中車女士病歷的操作日志時，醫(yī)院方表示，該院當(dāng)年2月更換電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)院與原系統(tǒng)開發(fā)及運(yùn)維公司已終止合作并停止支付費(fèi)用，對方無法現(xiàn)場配合，且遺忘系統(tǒng)管理員登錄賬號及密碼，因此無法進(jìn)入后臺數(shù)據(jù)庫獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。2025年第二次鑒定時，確認(rèn)該電子病歷系統(tǒng)雖處于停用狀態(tài)，可進(jìn)行查詢操作。這一次，鑒定所終于在醫(yī)院外協(xié)公司工程師協(xié)助下，進(jìn)入后臺數(shù)據(jù)庫提取數(shù)據(jù)。

司法鑒定意見書確認(rèn)，當(dāng)天電子病歷系統(tǒng)對《急診留觀患者醫(yī)患溝通記錄》和《門診病歷》有多次編輯、修改操作，最后編輯在當(dāng)天17：13。

多名醫(yī)療從業(yè)者對紅星新聞表示，對病歷進(jìn)行書寫優(yōu)化，“縫縫補(bǔ)補(bǔ)”，是常見的。

但導(dǎo)出的編輯日志數(shù)據(jù)，只記錄操作類型、操作時間、操作人等信息，未記錄歷次操作的具體內(nèi)容。

一審法院：

電子病歷系統(tǒng)未記錄修改具體內(nèi)容導(dǎo)致無法鑒定

但無法確認(rèn)醫(yī)院對病歷進(jìn)行了偽造、篡改

《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十四條明確要求，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保存歷次操作痕跡，保證可查詢、可追溯；《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》第九條強(qiáng)調(diào)，操作內(nèi)容是操作審計日志的核心要素之一。

“該要求系國家衛(wèi)生行政部門針對電子病歷管理作出的強(qiáng)制性規(guī)定，目的在于保障病歷的真實(shí)性、完整性和客觀性，為醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定提供合法有效的證據(jù)支撐。”判決書寫道。

法院一審認(rèn)定，洛陽市婦幼保健院電子病歷系統(tǒng)未記錄修改具體內(nèi)容的行為，違反上述強(qiáng)制性規(guī)范，導(dǎo)致車女士方對其病歷的真實(shí)性質(zhì)疑，進(jìn)而致使多家鑒定機(jī)構(gòu)對車女士方申請的醫(yī)療過錯及因果關(guān)系的鑒定作出不予受理或終止的決定，洛陽市婦幼保健院對此應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

圖為涉事醫(yī)院（資料圖）

但是，法院未認(rèn)定醫(yī)院篡改了病歷。法院在判決書中表示，結(jié)合全案事實(shí)審慎分析，鑒定意見顯示醫(yī)生工作站中前臺、后臺數(shù)據(jù)一一對應(yīng)；在無法確定修改內(nèi)容的情形下，僅憑電子病歷有修改記錄，無法確認(rèn)醫(yī)院對病歷進(jìn)行了民法典所稱的偽造、篡改行為。

因此，法院綜合考量洛陽市婦幼保健院病歷管理違規(guī)情節(jié)、車女士自身病情及本案救治實(shí)際情況，酌定醫(yī)院對車女士合理損失承擔(dān)20%的賠償責(zé)任。法院認(rèn)定的車女士損失合計為260多萬元，20%的賠償責(zé)任為53萬多元。對于精神損害撫慰金，法院酌定為3萬元。

紅星新聞記者 胡伊文