山東
河南省漯河市應急管理局發布了《漯河市召陵區老窩鎮中心敬老院“12·2” 火災事故調查報告》。
2025年12月2日，漯河市召陵區老窩鎮中心敬老院發生火災，過火面積約3平方米，造成1人死亡，火災直接經濟損失12.73萬元。
調查認定：漯河市召陵區老窩鎮中心敬老院“12·2”火災事故是一起因敬老院消防安全主體責任不落實，火源管控不到位，違規停用建筑消防設施，初期火災應急處置不力，違法違規建設，屬地黨委政府和有關部門履職不到位導致的一般火災責任事故。
事故發生經過
2025 年12月2日4時16分，護工賀玉*進入407房間進行 夜間巡查檢查，403房間老人常應臣同時進入房間，在房間查看 30 秒后離開，未發現異常；4時40分，402房間老人劉相*進入407 房間給胡保*翻身，4時42分離開房間，期間無異常；5時29 分55秒，407房間門口監控出現打火機打火聲音；5時32分42 秒，再次有打火機打火聲音；5時44分，從407房間向走廊冒出煙氣；5時49分，407房間楊全*發現起火，并呼喊“著火 了”，胡保*被楊全根吵醒，發現楊全*身上和床鋪上方起火，同時呼喊“救命”；5時52 分，四層其他房間老人陸續發現樓道有煙，常應*從樓梯間跑到一層呼叫敬老院工作人員，在一樓碰 見維修工趙永*，趙永*跑到四樓發現407房間起火，立即使用水盆和室內消火栓滅火，滅火時聽見407房間有人呼救，進入房間將胡保*從床上抱出；6 時4分，趙永*向院長田*報告火情，田* 隨后給副院長李付*、護理主管郎子*、護工張新*等人打電話，護工張新*趕到四樓，6時11分撥打119報警，并組織人員疏散。
事故原因
經調查詢問、現場勘驗、視頻分析等，認定事故起火時間為2025年12月2日5時35分許，起火部位為407房間靠陽臺床鋪上方，起火點為床鋪上方距西墻0.8米至1.1米、距陽臺門1.6米至1.8米的范圍內，事故直接原因為老人臥床吸煙引燃被褥等可燃物進而蔓延成災。老窩鎮中心敬老院消防安全管理混亂，建筑自動消防設施停用、遮擋，導致火災自動報警系統和自動噴水滅火系統未發揮有效作用，火災發現遲、報警晚、初期處置不力，是造成火災蔓延擴大和人員死亡的重要原因。
火災蔓延和人員傷亡原因分析
1.入住均為失能人員，喪失自救逃生能力。死者楊全*和同房間居住的胡保*2人均為完全不能自理人員，長年臥床不起、行動不便，無逃生自救能力；康養投老窩鎮分公司未在四層設置護理員等工作人員，火災發生后，楊全*和胡保*2人呼救時間達7分鐘左右，敬老院工作人員未能及時發現。
2.消防設施停用遮擋，初期報警控火失敗。康養投老窩鎮分公司將建筑設置的火災自動報警系統以及消火栓泵、噴淋泵、穩壓泵等建筑消防設施關閉，一些煙感報警器防塵罩未摘除，消防 設施處于斷電停用狀態，初期火災未有效報警；洲航建設集團有限公司在裝修施工期間將部分灑水噴頭用膠帶纏覆，裝修完畢后 施工方和管理單位均未將膠帶拆除，事故發生時，407房間3個灑水噴頭，僅門口處灑水噴頭因未被膠帶纏覆動作，床鋪上方的2個灑水噴頭因膠帶纏覆未動作，沒有起到初期有效滅火作用。
3.人員消防意識淡薄，火災發現晚報警遲。敬老院未組織員工和護理對象進行針對性培訓演練，老人消防安全意識差，同樓層部分老人發現起火后，一直在樓道內觀望，未及時報警或采取 自救措施。敬老院應急處置不及時，員工得知火情后，無人第一時間撥打報警電話，從發現火情到報警時間相差19分鐘。
建議問責公職人員
對在事故調查中發現的7名公職人員問題線索移交紀委監委處理。
（漯河市應急管理局）
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