主編：于康

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

臨床營(yíng)養(yǎng)科主任，健康醫(yī)學(xué)系主任

北京市臨床營(yíng)養(yǎng)治療質(zhì)控與改進(jìn)中心主任

國(guó)家衛(wèi)生健康委營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專委會(huì)主任員

中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)常務(wù)理事，兼腫瘤營(yíng)養(yǎng)管理分會(huì)主任委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì) NUSOC協(xié)作組常務(wù)副組長(zhǎng)等

文章摘自《中國(guó)腫瘤患者膳食營(yíng)養(yǎng)建議》，人民衛(wèi)生出版社

已授權(quán)《中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)》發(fā)布

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對(duì)肝癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的，就是通過(guò) 科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，增強(qiáng)患者對(duì)抗腫瘤治療的耐受能力，讓治療更安全、更有效，同時(shí)提升患者的生活質(zhì)量， 延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

（圖片來(lái)源：原微信公眾平臺(tái)公共圖片庫(kù)）

營(yíng)養(yǎng)支持的首要目標(biāo)，是要讓患者 攝入充足的能量和蛋白質(zhì) ， 但根據(jù)患者病情的不同，“充足”的含義也不太一樣。對(duì)穩(wěn)定期的肝癌患者，建議能量攝入量按體重計(jì)算，每天每千克體重的能量需求為30～35kcal，每公斤體重的蛋白質(zhì)需求是1.2～ 1.5克，這樣就基本可以滿足代謝需求，而進(jìn)展期肝癌患者的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，則需要根據(jù)實(shí)際情況做一些調(diào)整。

肝癌切除術(shù)本身對(duì)肝的損傷，以及手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)需求、應(yīng)激反應(yīng)，都會(huì)進(jìn)一步加重患者的肝負(fù)擔(dān)，如果患者手術(shù)前就存在營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)的病死率都將上升。所以， 肝癌患者如果接受手術(shù)治療，在術(shù)前就需要對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)做評(píng)估，避免長(zhǎng)時(shí)間的禁食。

而在手術(shù)后， 同樣需要評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)， 并在外科醫(yī)生的指導(dǎo)下盡早恢復(fù)進(jìn)食、進(jìn)水。 首選的方式當(dāng)然還是經(jīng)口進(jìn)食，也可以進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。但如果患者確實(shí)吃不下喝不下，攝入的營(yíng)養(yǎng)不足，就應(yīng)該給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

肝癌患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持通常是經(jīng)患者的鼻孔放置鼻飼管，直接將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送到胃或者小腸，這樣就和人體正常的消化過(guò)程比較接近，對(duì)維持正常的消化功能、促進(jìn)肝功能的恢復(fù)都有好處，患者也比較容易接受和配合。

（圖片來(lái)源：原微信公眾平臺(tái)公共圖片庫(kù)）

如果患者不適合接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，或者是用了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求，那就可以采用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充， 靠靜脈輸液的方式來(lái)補(bǔ)充葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪和維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

對(duì)接受經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）、局部消融治療的肝癌患者，營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)、 支持的方式，也都和手術(shù)患者差不多，不過(guò)這些局部治療的損傷比手術(shù)要小，患者進(jìn)食、進(jìn)水恢復(fù)得更快一些，所以可以考慮晚上給患者加餐，或者是長(zhǎng)期使用富含支鏈氨基酸的營(yíng)養(yǎng)制劑，以幫助患者恢復(fù)肝功能。

一些靶向藥物或者化療藥物，可能導(dǎo)致明顯的胃腸道反應(yīng)，影響患者的食欲和營(yíng)養(yǎng)代謝。 如果患者本來(lái)就存在營(yíng)養(yǎng)不良，這些胃腸道反應(yīng)就可能讓營(yíng)養(yǎng)不良更加嚴(yán)重，而營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化，肝功能惡化又會(huì)影響靶向治療和化療的效果及不良反應(yīng)—這就形成了惡性循環(huán)。

（圖片來(lái)源：原微信公眾平臺(tái)公共圖片庫(kù)）

所以， 在化療和靶向治療前以及治療的過(guò)程中，都應(yīng)該高度關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。 如果患者治療前就存在營(yíng)養(yǎng)不良，或者是治療過(guò)程中胃腸道反應(yīng)明顯，食量明顯減少，吃不下飯，就應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)依然是優(yōu)先選擇的方式，但對(duì)于出現(xiàn)消化道梗阻、胃腸道黏膜損傷、嚴(yán)重嘔吐或放射性腸炎等情況，不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，就需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)。

終末期肝癌，尤其是臨終前的患者，肝功能已經(jīng)非常差，代謝水平也極度低下，此時(shí)如果還按照健康人的營(yíng)養(yǎng)需求去補(bǔ)充能量和液體，那么患者的肝就會(huì)不堪重負(fù)，對(duì)患者反而有害無(wú)益。 因此到了這個(gè)階段，營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)就是在充分考慮患者疾病狀態(tài)和治療意愿的情況下， 選擇對(duì)患者生理和心理上最為舒適的進(jìn)食或營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式， “怎么舒服怎么來(lái)”。

在肝癌患者出院后的隨訪期間，需要定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。 醫(yī)生會(huì)結(jié)合肝癌病情、肝功能、下一步治療計(jì)劃等因素，制訂包括營(yíng)養(yǎng)支持在內(nèi)的治療方案。

對(duì)于 患者朋友和家屬來(lái)說(shuō)，一定要了解營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義， 和醫(yī)生多交流、多溝通。 具體來(lái)說(shuō)，患者需要理解和配合，家屬要幫著執(zhí)行和監(jiān)督，這樣才能讓營(yíng)養(yǎng)支持方案真正取得效果，避免出院后患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。

《臨床營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)》編輯部

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