尿不濕串換醫(yī)保藥品、護(hù)膚品頂替醫(yī)用耗材、日用品違規(guī)醫(yī)保結(jié)算……近期，全國定點(diǎn)零售藥店隱蔽化、多樣化欺詐騙保亂象時(shí)有發(fā)生，侵蝕醫(yī)保基金安全底線。5月，國家醫(yī)療保障局密集出臺系列監(jiān)管舉措，印發(fā)五年監(jiān)管行動計(jì)劃、啟動藥店專項(xiàng)飛行檢查、落地個(gè)人賬戶支付白名單制度。系列政策層層遞進(jìn)、系統(tǒng)施策，構(gòu)建起立體化醫(yī)保監(jiān)管體系，為守護(hù)群眾醫(yī)保權(quán)益、保障醫(yī)保制度平穩(wěn)運(yùn)行筑牢民生根基。

騙保亂象隱蔽

藥店醫(yī)保監(jiān)管存短板

當(dāng)前，全國醫(yī)保專項(xiàng)核查持續(xù)推進(jìn)。一些地方督查發(fā)現(xiàn)，部分藥店為提升業(yè)績，違規(guī)將母嬰、美妝等非醫(yī)保品類串換醫(yī)保藥品結(jié)算；部分連鎖藥店依托關(guān)聯(lián)機(jī)構(gòu)拆分結(jié)算流程，規(guī)避監(jiān)管核查，違規(guī)模式呈現(xiàn)隱蔽化、鏈條化特征。

5月，國家醫(yī)保局分兩批公布10起藥店騙保典型案例，直擊行業(yè)監(jiān)管痛點(diǎn)。海南省三亞市部分藥店對抗監(jiān)管、漠視法規(guī)紅線，吉林省多家藥房篡改結(jié)算名目套利……這些典型案例集中暴露了當(dāng)前藥店違規(guī)套利的普遍套路。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管二處副處長寇玲表示：“本次國家專項(xiàng)飛檢曝光的定點(diǎn)藥店違法違規(guī)案例十分典型，共性問題突出，藥店合規(guī)意識淡薄，違規(guī)手法專業(yè)隱蔽，主要存在三類違法違規(guī)情形。”一是串換套刷，將日化、護(hù)膚、食品等非藥品串換藥品結(jié)算個(gè)人賬戶；二是空刷憑證、虛構(gòu)交易，依托線上醫(yī)保憑證截圖、長期留存他人醫(yī)保信息，實(shí)現(xiàn)無實(shí)物虛假結(jié)算；三是倒賣回流藥牟利，違規(guī)流轉(zhuǎn)已結(jié)算醫(yī)保藥品，加價(jià)倒賣形成灰色利益鏈條。“這三類情形是當(dāng)前定點(diǎn)藥店違法違規(guī)行為的典型特點(diǎn)，也是醫(yī)保基金監(jiān)管嚴(yán)厲打擊的重點(diǎn)。”

相較于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店業(yè)態(tài)特殊，存在天然監(jiān)管短板。寇玲表示：“定點(diǎn)零售藥店數(shù)量多、分布散，全域巡查成本高、難度大；違規(guī)操作隱蔽，電子數(shù)據(jù)、現(xiàn)場憑證易被銷毀，取證困難；零散交易違規(guī)識別難度大，加大了日常監(jiān)管壓力。小額、零散的違規(guī)行為極易形成規(guī)模化基金流失風(fēng)險(xiǎn)。‘抓早抓小、防微杜漸’，一直是我們基金監(jiān)管的核心理念，絕不能因單筆金額小、門店規(guī)模小就放任違規(guī)亂象滋生蔓延。”

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震認(rèn)為：“藥品追溯碼全覆蓋雖有效遏制回流藥流通亂象，但當(dāng)前藥店欺詐騙保手段持續(xù)迭代，依托系統(tǒng)漏洞、流程盲區(qū)的隱蔽違規(guī)層出不窮，點(diǎn)多面廣、高頻低額的交易特點(diǎn)，讓傳統(tǒng)抽查式監(jiān)管難以實(shí)現(xiàn)全域覆蓋。”此外，長期寬松監(jiān)管形成的粗放經(jīng)營慣性、個(gè)人賬戶消費(fèi)的灰色需求、微薄藥品利潤下的逐利沖動，共同導(dǎo)致藥店頂風(fēng)違規(guī)套利現(xiàn)象屢禁不止。

清單精準(zhǔn)規(guī)制

根治刷卡套利行業(yè)頑疾

為從制度源頭斬?cái)嗨幍赀`規(guī)套利空間、統(tǒng)一個(gè)人賬戶使用標(biāo)準(zhǔn)，5月19日，國家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用監(jiān)督管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2026〕7號），全國統(tǒng)一推行醫(yī)保個(gè)人賬戶支付白名單制度，明確9月底前全面落地實(shí)施。

文件明確硬性規(guī)制標(biāo)準(zhǔn)：“白名單內(nèi)的，個(gè)人賬戶在定點(diǎn)零售藥店可以支付；白名單外的，不予支付。列入白名單的，應(yīng)是經(jīng)藥監(jiān)部門正式批準(zhǔn)注冊或備案，可以在零售藥店銷售，并且與治療密切相關(guān)、醫(yī)療屬性強(qiáng)、價(jià)格適宜的藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材。”這一制度直擊個(gè)人賬戶支付邊界模糊、各地執(zhí)行不一的漏洞，杜絕“馬甲產(chǎn)品”鉆監(jiān)管空子，從結(jié)算終端徹底封堵串換套利通道。

國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受記者采訪時(shí)表示：“白名單制度的核心治理邏輯是開正門、堵偏門，以清單化、制度化方式厘清醫(yī)保個(gè)人賬戶使用邊界，在封堵違規(guī)套利空間的同時(shí)，擴(kuò)容合規(guī)醫(yī)療品類供給，平衡群眾就醫(yī)購藥剛需與基金規(guī)范化管理要求。”

按照全國統(tǒng)一規(guī)制要求，保健品、日化用品、食品糧油、智能穿戴、生活類械字號產(chǎn)品等非醫(yī)療屬性商品，將不得納入醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算范圍，從制度源頭徹底遏制“醫(yī)保卡變購物卡”的行業(yè)頑疾。

王震表示：“白名單制度是推動零售藥店規(guī)范化、高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵抓手，制度落地的核心關(guān)鍵是邊界清晰、有據(jù)可依。正門要充分?jǐn)U容，保障藥店合規(guī)經(jīng)營空間和群眾就醫(yī)需求；偏門要徹底堵死，壓縮灰色套利空間，讓醫(yī)保執(zhí)法、門店經(jīng)營、群眾用卡全部有規(guī)可依。”

系統(tǒng)施策賦能

構(gòu)建全域長效監(jiān)管新格局

為構(gòu)建醫(yī)保基金常態(tài)化、長效化監(jiān)管體系，4月10日，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動計(jì)劃（2026年—2030年）》（醫(yī)保發(fā)〔2026〕11號），并于5月13日正式發(fā)布，將定點(diǎn)零售藥店列為核心監(jiān)管領(lǐng)域，推動藥店醫(yī)保監(jiān)管邁入制度化、智能化新階段。

該計(jì)劃明確“重拳治標(biāo)、技術(shù)賦能、源頭治本”三大核心舉措，從嚴(yán)筑牢“不敢騙”防線、智能織密“不能騙”網(wǎng)絡(luò)、共治夯實(shí)“不想騙”根基，全方位補(bǔ)齊零售藥店監(jiān)管短板，構(gòu)建閉環(huán)式監(jiān)管治理體系。

依托五年規(guī)劃的智能化監(jiān)管部署，數(shù)字化技術(shù)將成為破解定點(diǎn)藥店監(jiān)管難題的核心抓手，大幅提升全域監(jiān)管效能。寇玲表示：“線下現(xiàn)場監(jiān)管難以實(shí)現(xiàn)數(shù)十萬藥店實(shí)時(shí)全覆蓋，但大數(shù)據(jù)、藥品追溯碼賦能，讓監(jiān)管實(shí)現(xiàn)質(zhì)效躍升，飛檢多數(shù)線索均來自智能篩查，異常線索查實(shí)率極高。我們統(tǒng)籌大數(shù)據(jù)監(jiān)測、群眾舉報(bào)、突擊飛檢三重監(jiān)管手段，正從重點(diǎn)抽查邁向全域智能監(jiān)管新階段，力爭2030年前完成所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。”

專項(xiàng)整治僅能治標(biāo)，長效治理方可治本。王震表示：“根治藥店騙保亂象必須標(biāo)本兼治、系統(tǒng)施策。一方面，推動藥店擺脫粗放套利模式，聚焦藥學(xué)服務(wù)、慢病管理、健康養(yǎng)護(hù)核心主業(yè)，以專業(yè)醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量轉(zhuǎn)型；另一方面，持續(xù)前移監(jiān)管關(guān)口，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警、事中管控、事后追責(zé)的全流程閉環(huán)監(jiān)管。”

全國藥店醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)正加快推進(jìn)接入國家醫(yī)保信息平臺事前提醒功能模塊，實(shí)時(shí)攔截各類違規(guī)交易，從技術(shù)層面杜絕違規(guī)套利空間。

技術(shù)防控筑牢前端防線，多部門協(xié)同共治則構(gòu)建起全方位、立體化的后端監(jiān)管體系，形成治理合力。醫(yī)保、財(cái)政、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門常態(tài)化聯(lián)合督查、線索移送、聯(lián)合懲戒，依托行業(yè)自律與社會監(jiān)督，搭建起多元共治的醫(yī)保基金防護(hù)體系。

立足長遠(yuǎn)，醫(yī)保基金監(jiān)管持續(xù)迭代升級，將全面構(gòu)建多方協(xié)同的治理格局，深化智能監(jiān)管應(yīng)用、推動藥店業(yè)態(tài)升級，全方位鏟除欺詐騙保滋生土壤。

作者 | 孫雪霏

來源 | 中國城市報(bào)

編輯 | 符媚茹 劉瑩 高鵬飛

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