作者：劉輝&羅素素

“醫生，我又復發了……是不是沒辦法了？”

“是不是只能靠藥了？”

很多肝癌患者經歷過第一次復發治療后，如果發現再次復發，第一反應往往是恐懼甚至是絕望。但從臨床角度看，二次復發并不意味著治療走到了盡頭。它更像是疾病進入了新的判斷節點：還能不能局部處理？肝功能還能不能承受治療？腫瘤是局限復發，還是已經進入了全身控制階段？

真正重要的，不是簡單地問還能不能治，而是應該判斷此時用哪一種治療方式，風險最小、收益最大。

一、為什么肝癌會二次復發？

肝癌的復發，并不意味著第一次的治療不成功。很多時候，它與肝臟本身的基礎環境有關。

肝癌常發生在慢性乙肝、肝硬化、肝纖維化或長期炎癥的背景下。即使原來的腫瘤被切除或消融，肝臟這片土壤仍然可能處在高風險狀態。只要基礎肝病沒有得到良好的控制，新的腫瘤仍有機會再次出現。

從臨床經驗和隨訪數據看[1, 2]：

• 在首次復發后，約 40%–50% 的患者可能在 2 年內再次出現腫瘤事件

• 尤其是以下人群更為常見：

- 合并乙肝或病毒未完全抑制

- 肝硬化或明顯肝纖維化

- 既往存在微血管侵犯（MVI）

- 多灶腫瘤或長期慢性炎癥狀態

這背后的本質是：肝癌并不只是一個腫瘤，而是發生在肝臟高風險土壤中的疾病。

所以，肝癌治療從來不是一刀切完就結束這么簡單。它更像是一場長期管理：既要處理腫瘤，也要保護肝臟。

二、復發后第一步：不是立刻用藥，而是重新評估

復發后，不是急著立刻用藥，而是要判斷還能不能局部治療。

很多患者一聽到又復發，就下意識認為只能進入系統治療。但在醫學決策中，第一步永遠是評估：是否仍有局部治療的機會。

醫生通常會綜合評估以下關鍵因素：

一個核心原則是：不是能不能治，而是用哪種方式治，風險最小化、收益最大化。

三、再切除：最徹底、但只適合嚴格篩選的人群

1）適合人群

• 復發灶局限（單個或少數病灶）

• 無明確肝外轉移

• 肝功能良好（通常為 Child-Pugh A 級）

• 既往手術恢復良好，殘余肝量充足

2）優點

• 可能實現病灶的徹底清除

• 可再次獲得病理信息，輔助后續決策

3）必須認識的現實

• 再手術難度明顯增加（粘連、出血風險）

• 對肝功能要求更高

• 并非“常規選擇”，而是“個體化機會”

更嚴謹的醫學表述是：

在嚴格篩選、肝功能良好、腫瘤局限的患者中，部分研究報道，再切除可獲得接近首次手術的長期生存獲益。

四、再消融：小結節復發的重要精準工具

對于較小、數量少、位置安全的復發病灶，消融是非常重要的微創治療方式之一。常見的微創治療方式包括射頻消融、微波消融和冷凍消融等。

一般來說，直徑較小、數量有限、沒有貼近重要膽管或高風險結構的病灶，更適合考慮消融。它的優點是創傷小、恢復快、對肝功能影響相對較小，尤其適合不能或不愿再次手術、但病灶仍然局限的患者。

當然，消融也有局限性。病灶較大、位置過深、靠近大血管或膽管時，局部控制難度會增加。靠近大血管的病灶還可能受到熱沉效應影響，導致消融不充分。

適合人群[3]

• 復發結節 ≤3 cm；

• 數量 ≤3個；

• 位置安全（不貼膽管、大血管）。

常用技術

• 射頻消融（RFA）：電流燒灼腫瘤；

• 微波消融（MWA）：加熱范圍更大、更快；

優勢

• 微創、恢復快

• 對肝功能影響相對較小

• 對小病灶局部控制效果明確

局限

• 對較大或位置復雜病灶效果有限

• 靠近大血管時，可能受“熱沉效應”影響

常用的策略是：

能切的評估切，不能切的優先消融，局部解決不了的，再考慮介入或系統治療。

五、TACE、放療與釔90：當病灶多發或位置復雜時，局部區域治療仍有價值

當復發呈多灶分布、或手術與消融條件受限時，介入治療是重要選擇之一[4, 5]。

1）TACE：是臨床常用的區域治療方式，通過導管把藥物和栓塞材料送入腫瘤供血動脈，達到“堵住供血、局部殺傷”的效果。對于部分多發但仍以肝內病灶為主的患者，TACE可以幫助控制腫瘤進展。

2）Y-90：放射性微球治療則是另一類放射栓塞方式。它通過微球將放射源送入腫瘤供血區域，在局部釋放輻射。它并不適合所有患者，需要綜合評估肝功能、血管條件、肺分流、腫瘤分布和中心經驗后，才可使用。

這類治療的核心不是替代手術，而是在手術和消融不合適時，為患者爭取肝內控制時間。有時也會與系統治療聯合使用，但是否聯合、何時聯合，需要由多學科團隊評估判斷。

這類聯合策略多為個體化選擇，并非所有患者都適用。

六、靶向和免疫：當局部治療不足時，系統治療成為核心

當病灶多、位置復雜、肝外轉移或肝功能不足時，系統治療成為首要選擇——靶向藥 + 免疫治療

一線常用方案：

靶免聯合可將中位生存期延長至22–24個月，部分患者出現降期，再度獲得手術機會。

復發不是結束，而是再戰。靶免讓‘晚期’也有機會變可控。

七、二次復發的治療邏輯，可以記住三句話

第一，小病灶、少病灶、位置安全，優先評估局部治療，包括再切除或再消融。

第二，多病灶、位置復雜、肝內為主，可以考慮TACE、放療、Y-90或聯合治療。

第三，一旦出現肝外轉移、血管侵犯，或局部治療無法控制時，要盡早評估系統治療。

但無論走哪條路，肝功能始終排在第一位。肝癌治療最怕的不是沒有藥，而是肝臟已經無法承受治療。保護肝功能，就是為下一步治療保留機會。

八、醫生最擔心的不是復發，而是錯過時機

從臨床經驗看，很多可控的局面，最終變得棘手，并不是因為沒辦法，而是因為錯過了時機。

醫生最希望患者做到以下三點： 1）按時復查，不要因為治療結束就放松警惕 2）一旦發現可疑復發，盡快到有經驗的中心評估 3）平時對癥治療乙肝、避免飲酒、保護肝功能，為后續治療留下空間。

肝癌的復發并不等于治療的失敗，二次復發也不等于無路可走。它只是提醒我們：肝癌不是一次性治療的疾病，而是需要進行長期的科學管理。每一次復發后，都應重新評估腫瘤范圍、肝功能儲備和全身狀態，再選擇最合適的治療路徑。

能通過局部治療控制時，不輕易放棄局部機會；需要全身治療時，也不必過度害怕系統治療。

復發不是治療的終點，而是需要重新評估、重新決策的一個新階段。

參考文獻與原創繪圖：

王樂水海軍軍醫大學臨床醫學八年制 本科在讀

走進肝癌系列（目前到第18期，共21期）

參考文獻：

[1]. Nagai S, Mangus RS, Kubal CA, Ekser B, Fridell JA, Klingler KR, Maluccio MA, Tector AJ:Prognosis after recurrence of hepatocellular carcinoma in liver transplantation: predictors for successful treatment and survival. Clin Transplant 2015,29(12):1156-1163.

[2]. Saab S, Yeganeh M, Nguyen K, Durazo F, Han S, Yersiz H, Farmer DG, Goldstein LI, Tong MJ, Busuttil RW:

Recurrence of hepatocellular carcinoma and hepatitis B reinfection in hepatitis B surface antigen-positive patients after liver transplantation. Liver Transpl 2009,15(11):1525-1534.

[3]. Han S, Sung PS, Park SY, Kim JW, Hong HP, Yoon JH, Chung DJ, Kwon JH, Lim S, Kim JH et al:

Local Ablation for Hepatocellular Carcinoma: 2024 Expert Consensus-Based Practical Recommendations of the Korean Liver Cancer Association. Gut Liver 2024,18(5):789-802.

[4]. Lanza C, Ascenti V, Amato GV, Pellegrino G, Triggiani S, Tintori J, Intrieri C, Angileri SA, Biondetti P, Carriero S et al:

All You Need to Know About TACE: A Comprehensive Review of Indications, Techniques, Efficacy, Limits, and Technical Advancement. In: Journal of Clinical Medicine. vol. 14; 2025: 314.

[5]. Kim NG, Yao FY, Kwong AJ, Mehta N:

Yttrium-90 radioembolization is associated with a lower risk of liver transplant waitlist dropout than chemoembolization in hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2026.

[6]. Cheng AL, Qin S, Ikeda M, Galle PR, Ducreux M, Kim TY, Lim HY, Kudo M, Breder V, Merle P et al:

Updated efficacy and safety data from IMbrave150: Atezolizumab plus bevacizumab vs. sorafenib for unresectable hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2022,76(4):862-873.

[7].Yang X, Chen B, Wang Y, Wang Y, Long J, Zhang N, Xue J, Xun Z, Zhang L, Cheng J et al:

Lenvatinib plus PD-1 inhibitors in 378 unresectable hepatocellular carcinoma: A large real-world study from two centers. Journal of Clinical Oncology,40(16_suppl):e16155-e16155.

[8]. Zhang CS, Zeng ZM, Zhuo MY, Luo JR, Zhuang XH, Xu JN, Zeng J, Ma J, Lin HF:

Anlotinib Combined With Toripalimab as First-Line Therapy for Unresectable Hepatocellular Carcinoma: A Prospective, Multicenter, Phase II Study. Oncologist 2023,28(12):e1239-e1247.