國醫(yī)大師葛琳儀：以清為治肺疾愈 四法為要平喘良

● 在治療遷延難治的咳喘病時(shí)，葛琳儀主張運(yùn)用清肺溫腎法，以“正本清源、補(bǔ)虛瀉實(shí)”為治療原則，以“用藥簡練，輕重有度”為用藥特色。

● 葛琳儀強(qiáng)調(diào)喘證診斷時(shí)當(dāng)明辨新久虛實(shí)，治療時(shí)主張要果斷采取措施快速控制病情發(fā)展，不致拖延日久演變成久喘、虛喘，此即 “截?cái)喁煼ā薄?/p>

● 臨床治療久喘虛喘的患者，葛琳儀認(rèn)為冬、夏兩季是治療的最佳時(shí)機(jī)，在“三伏”時(shí)節(jié)治療喘證緩解期的患者，常投以溫腎納氣之藥，冬病夏治，往往能收到事半功倍之效。

● 葛琳儀善于使用麻黃治療喘證，雖然古人有“有汗用桂枝，無汗用麻黃”，南方夏月禁用麻黃之訓(xùn)，但在臨床病人氣喘嚴(yán)重并伴汗出時(shí)，當(dāng)以平喘為先。此時(shí)用麻黃，不在取其發(fā)汗之功，重在用其平喘之力。

葛琳儀，第三屆國醫(yī)大師，浙江省中醫(yī)院主任醫(yī)師，葛老臨證60多年，擅長治療肺系、脾胃、內(nèi)分泌及疑難病、老年病。臨證中，倡導(dǎo)“三位合一”思辨模式，融辨證、辨病、辨體（質(zhì)）為一體，以正本清源、攻補(bǔ)兼施為治則立法，主張衷中參西，遣方用藥精練得當(dāng)，體現(xiàn)了中醫(yī)“治病必求于本”和“知常達(dá)變”學(xué)術(shù)思想。

在診治肺系病中積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，如運(yùn)用清肺溫腎法，以“正本清源、補(bǔ)虛瀉實(shí)”為原則，以“用藥簡練，輕重有度”為特色，在遷延難治的咳喘病治療中屢獲佳效；對脾胃病的診治也頗具心得，認(rèn)為脾胃為病，當(dāng)責(zé)之于中焦氣機(jī)斡旋失序，氣滯不暢為基本病機(jī)，臨證中立理氣緩中為大法，遣方選藥主張用柔忌剛，強(qiáng)調(diào)對胃氣的顧護(hù)，用藥忌辛竄香燥苦寒之品, 以防化燥傷陰；治療內(nèi)分泌疾病以“足厥陰肝經(jīng)”為綱，如在消渴病論治中，常于滋陰劑中佐以辛潤之品，取其散、行、潤之性，達(dá)到宣通三焦氣機(jī)，促進(jìn)陰津化生，既滋陰又能防因滋膩太過而阻礙氣機(jī)，可獲事半功倍之效。

自1971年起主持了“浙江省防治慢性氣管炎協(xié)作組”的臨床研究工作，曾先后對七葉一枝花、側(cè)柏葉、山蒼子油等52種防治慢性氣管炎的有效藥物，進(jìn)行了反復(fù)的臨床藥理、植化實(shí)驗(yàn)等研究，篩選出防治慢性氣管炎的多種單味有效中草藥及藥對，制成了多種不同劑型，應(yīng)用于臨床，在診治慢性氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)特將葛老診治肺系疾病思路及臨床醫(yī)案整理如下，以饗同仁。

肺系疾患，以清為治

肺為“華蓋”，居于他臟之上。肺葉嬌嫩，不耐寒熱，且肺上通咽喉，外合皮毛，開竅于鼻，故易受外邪侵襲。同時(shí)肺主氣、司呼吸，《素問·至真要大論》曰：“諸氣賁郁，皆屬于肺。”若外邪襲肺，肺氣被遏，郁而化熱，或痰濕壅肺，日久化熱等，均可出現(xiàn)一系列的肺熱癥狀。故葛琳儀治療肺系疾患時(shí)，擅用“清”法貫串始終。

● 清宣法

《外感溫?zé)嵴摗吩唬骸皽匦吧鲜埽紫确阜巍！睖責(zé)嶂埃瑢儆陉栃埃湫匝咨希钜追阜危R床可見發(fā)熱、咽痛、鼻塞、咳嗽等癥。葛琳儀認(rèn)為溫邪犯肺的主要矛盾是邪熱壅肺，肺的宣發(fā)功能失常，故常用金銀花、連翹、黃芩、魚腥草、桔梗、前胡、荊芥、防風(fēng)、牛蒡子等清熱宣肺，使邪熱從表而解。

● 清降法

此法多用于喘證患者，當(dāng)邪熱壅肺，影響肺的肅降功能為主時(shí)，可表現(xiàn)為氣急，活動(dòng)或咳嗽后尤甚、夜間不能平臥、咳嗽咯痰、大便干結(jié)等癥。《素問·臟氣法時(shí)論》指出：“肺苦氣上逆，急食苦以瀉之。”此時(shí)清降法是葛琳儀的常用方法，藥常選用黃芩、蒲公英、野蕎麥根、鹿茸草、麻黃、杏仁、生石膏、牛蒡子、葶藶子、蘇子、浙貝母等。如屬哮證患者，則加徐長卿、蟬衣、黃荊子、露蜂房等藥。

● 清化法

若臨床所遇患者肺衛(wèi)素虛，正不勝邪，溫?zé)嶂坝杀砣肜铮瑑?nèi)合于肺，肺氣壅塞，不能輸布津液而聚成痰熱；或素有痰飲宿疾之體，郁而化熱，外感引發(fā)，痰熱壅肺，肺失宣肅，出現(xiàn)咳嗽、痰多、苔膩等癥時(shí)，葛琳儀認(rèn)為此時(shí)痰熱膠著，當(dāng)以清熱化痰并進(jìn)，痰不化則熱難清。常用藥選炒川樸、制蒼術(shù)、萊菔子、象貝、杏仁、姜半夏、陳皮、黃芩、蒲公英、野蕎麥根、七葉一枝花、炒苡仁、豬苓、茯苓等；如時(shí)值江南多雨之季，則加入時(shí)令藥藿香、佩蘭。

● 清潤法

肺在天為燥，在地為金，秋燥之氣，內(nèi)應(yīng)于肺；或熱壅于肺，日久不解，每致灼傷肺津，氣失清肅，發(fā)為干咳少痰。此時(shí)葛琳儀擅以《溫病條辨》沙參麥冬湯合五味子、野百合、桑白皮、野蕎麥根、羊乳參、人參葉等清熱潤肺為治。

● 清補(bǔ)法

當(dāng)患者肺病日久，肺之氣陰兩傷，甚則母病及子，累及于腎，但余邪未清之時(shí)，如一味清肺，或一味補(bǔ)虛，則易犯虛虛實(shí)實(shí)之忌。故葛琳儀常采用南沙參、北沙參、麥冬、五味子、百合、人參葉、羊乳參、枸杞、玉竹、補(bǔ)骨脂之味，擬清肺補(bǔ)虛。

治療喘證，四法為要

喘證是肺系疾病中的一種常見病，以呼吸急促為主要臨床表現(xiàn)，可分虛喘、實(shí)喘或虛實(shí)夾雜等，葛琳儀在治療此類患者時(shí)，常根據(jù)不同的病機(jī)以及喘證的發(fā)展情況辨證運(yùn)用不同的治療方法。

● 擅用截?cái)喁煼ㄖ委熜麓?/p>

喘證可出現(xiàn)在許多急慢性疾病過程中，有些可反復(fù)發(fā)作，或逐漸加重。葛琳儀強(qiáng)調(diào)臨診時(shí)當(dāng)明辨新久虛實(shí)，尤其推崇張景岳的觀點(diǎn)：“氣喘之病，……欲辨之者，亦惟二證而已，所謂二證者，一曰實(shí)喘，一曰虛喘也，此二證相反，不可混也。實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也，虛喘者無邪，元?dú)馓撘病?shí)喘者，氣長而有余；虛喘者，氣短而不續(xù)。”在治療辨證明確的新喘、實(shí)喘或素有久喘復(fù)感新邪引動(dòng)宿疾時(shí)的患者時(shí)，葛琳儀主張要果斷采取措施，快速控制病情發(fā)展，不致拖延日久演變成久喘、虛喘。此即所謂“截?cái)喁煼ā保庠趯⒓膊】刂圃诿妊繝顟B(tài)，使之不進(jìn)一步發(fā)展。

實(shí)喘的成因，多由于外邪侵襲，內(nèi)合于肺，肺氣壅塞，郁而化熱；或素有痰飲宿疾，日久化熱，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，外邪引發(fā)，肺氣被遏，清肅失司，喘證成也。葛琳儀臨床治療實(shí)喘時(shí)常用金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、野芥麥根、七葉一枝花、麻黃、杏仁、生石膏、炒蘇子、葶藶子、牛蒡子、姜半夏、陳皮等清肺化痰，降氣平喘。

● 重視健脾化痰治療痰喘

《病機(jī)匯論》曰：“夫肺氣清虛，不容一物，若痰飲水氣上乘于肺，則氣道壅塞而為喘。”可見痰阻氣道，肺失宣肅是為喘證產(chǎn)生的關(guān)鍵所在，即所謂“喘因痰作”。故“欲降肺氣，莫如治痰。”然而，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰濁的形成離不開脾失健運(yùn)，水谷不化，津液聚濕成痰。因此葛琳儀認(rèn)為，要治痰濁所致的喘證，健脾化痰是根本。臨床上治療素有痰飲宿疾，外邪引發(fā)，痰多氣喘的患者，在清肺化痰的基礎(chǔ)上，加入茯苓、薏苡仁健脾助運(yùn)利濕，使痰無生成之源，是葛琳儀常用的方法。

● 強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎固本治療久喘

久患喘證的病人，往往表現(xiàn)為呼多吸少、動(dòng)則更甚等腎虛氣失攝納之象，蓋“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”因此“實(shí)喘治肺，虛喘治腎”是葛琳儀常用的治喘方法。在治療痰熱漸化而仍喘促氣急的患者時(shí)，往往加入補(bǔ)骨脂、枸杞子平補(bǔ)腎之陰陽。

葛琳儀經(jīng)過幾十年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為治療久喘虛喘的患者，除在癥狀嚴(yán)重時(shí)，辨證施治投以不同的藥物治療，還強(qiáng)調(diào)在冬、夏兩季是治療的最佳時(shí)機(jī)。《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“夏三月，此為蕃秀，天地氣交，萬物華實(shí)。……冬三月，所謂閉藏，水冰地坼。……所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門。”夏季是一年中機(jī)體生長更新的旺盛時(shí)期，葛琳儀在“三伏”時(shí)節(jié)治療喘證緩解期的患者，常投以溫腎納氣的補(bǔ)骨脂、仙茅、仙靈脾、枸杞子、玉竹等品，冬病夏治，往往能收到事半功倍之效。

同時(shí)，冬主藏精，結(jié)合人們冬季習(xí)慣進(jìn)補(bǔ)的風(fēng)俗，對素有喘證的患者，在“三九”時(shí)節(jié)，癥狀緩解期，投以大劑量的熟地、黃精、玉竹、首烏、枸杞子、補(bǔ)骨脂、仙靈脾等養(yǎng)陰溫腎之品，佐以平喘之味，制成膏滋藥，或以人參、蛤蚧、冬蟲夏草、七葉一枝花等焙干研粉，每日早晚適量服用，使患者腎固體健，來年春天喘證的發(fā)作可大為減少，甚至不發(fā)。

● 注重理氣活血適時(shí)運(yùn)用

“諸氣者，皆屬于肺。”肺朝百脈，具有調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，推動(dòng)血液正常運(yùn)行的功能。全身的血液，都通過經(jīng)脈而聚會(huì)于肺，再經(jīng)肺氣的升降而運(yùn)行至全身。葛琳儀認(rèn)為，喘證患者，肺失宣肅，則易致氣滯血瘀，尤其是久喘、虛喘患者，往往可見到唇甲青紫，甚則脅下癥積、嘔血、便血等癥。葛琳儀在治療這類患者時(shí)，予辨證施治的同時(shí)，常常適時(shí)加入理氣活血之品，如青皮、陳皮、瓜蔞、郁金、川芎、赤芍、當(dāng)歸、莪術(shù)、丹參、桃仁等。

醫(yī)案

● 案一

錢某，男性，時(shí)年18歲，1998年1月16日初診。主訴：5天前不慎受涼，出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽、痰少、氣急、胸悶等癥狀，大便4天未解。查體：體溫38℃，咽喉充血明顯，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。葛琳儀認(rèn)為患者年少氣盛，感受外邪很快化熱，肺氣被郁，不得肅降，故治療當(dāng)以清肺降氣為先。

處方：麻黃9克，杏仁12克，生石膏15克（先煎），黃芩15克，金銀花15克，野蕎麥根15克，牛蒡子12克，葶藶子15克，炒蘇子15克，板藍(lán)根15克，生甘草6克。五劑。

5天后復(fù)診時(shí)訴，藥后熱退，咽痛消失，氣急、胸悶明顯好轉(zhuǎn)，大便每天一次，不成型，仍見咳嗽、痰多色略黃。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑，擬清肺化痰繼續(xù)治療。

處方：金銀花15克，野蕎麥根15克，魚腥草15克，七葉一枝花12克，麻黃9克，杏仁12克，生石膏15克（先煎），浙貝母9克，竹瀝半夏9克，陳皮9克，黛蛤散15克（包煎）。五劑。

再服藥5服后，諸癥悉除。

按：在治療此類患者中葛琳儀善于使用麻黃，雖然古人有“有汗用桂枝，無汗用麻黃”之訓(xùn)，認(rèn)為凡汗出者均忌用麻黃，南方夏月亦禁用麻黃。但在臨床上，有時(shí)病人氣喘嚴(yán)重時(shí)，亦可伴汗出，且喘愈劇則汗出愈多，葛琳儀認(rèn)為，此時(shí)當(dāng)以平喘為先。麻黃是一味平喘良藥，即使夏天喘作時(shí)亦可以使用。《傷寒論·辨太陽病脈證并治法第六》中指出：“汗出而喘無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”這更明確了喘證患者，只是要注重藥物的相互配伍，即使有汗出癥狀也可用麻黃。麻黃配石膏，則汗出不忌麻黃，無大汗不忌石膏。在此用麻黃，不在取其發(fā)汗之功，重在用其平喘之力。配合清熱之劑，不失為清降之合理配伍。

● 案二

陳某，女性，時(shí)年27歲，1998年3月2日初診。主訴：三天前發(fā)熱，經(jīng)治熱退，仍咳嗽，痰少不暢，鼻塞流涕，咽痛且干，舌邊尖紅，苔黃，脈細(xì)，擬清熱宣肺治療。

處方：金銀花15克，連翹12克，黃芩15克，桔梗 9克，前胡12克，荊芥9克，防風(fēng)12克，牛蒡子15克，板藍(lán)根9克，青果9克，木蝴蝶 6克，蒼耳子 9克，辛夷花 9克。三劑。

3月5日復(fù)診，訴咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，痰量較前增多，色白易咯，鼻塞消失，咽痛減輕，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)，前方有效，擬原方加減。

處方：金銀花15克，連翹12克，黃芩15克，魚腥草15克，白桔梗 9克，前胡12克，杏仁12克，浙貝母12克，姜半夏9克，陳皮6克，牛蒡子15克，板藍(lán)根9克，青果9克。五劑。

五劑后諸癥悉除。

按：此例外感風(fēng)熱之后，邪熱循喉入肺，肺氣失宣，此時(shí)邪尚未完全入里，治當(dāng)祛邪從表而解，則邪去肺清，諸癥自愈。

● 案三

王某，女性， 時(shí)年56歲，1998年12月10日就診。主訴：咳嗽、咯痰、氣急反復(fù)五年余，經(jīng)治療，目前癥狀緩解，唯感腰酸乏力肢楚、足跟疼痛。葛琳儀辨證治療給予膏方緩圖：

生地150克，熟地150克，淮山藥200克，丹皮150克，澤瀉150克，枸杞子150克，玉竹150克，杜仲150克，川斷150克，狗脊150克，補(bǔ)骨脂150克，菟絲子150克，制首烏100克，制黃精150克，豬苓100克，茯苓100克，炒白術(shù)150克，潞黨參200克，黃芪200克，防風(fēng)150克，升麻100克，野百合100克，百部100克，紫菀150克，款冬150，杏仁150克，浙貝150克，川厚樸100克，廣木香90克，枳殼150克，青皮90克，陳皮90克，炒苡仁200克，紅棗250克，另加阿膠250克，白文冰250克，上等黃酒半斤收膏用。每日早晚一匙開水沖服。

患者 1999年11月再次來診，述去年服膏滋藥后，外感次數(shù)明顯減少，因而咳嗽、咯痰、氣急等癥大為減輕，要求再服。

按：此例喘證患者，病已五載，年近花甲，就診時(shí)以腎虛為主要表現(xiàn)，故葛琳儀處方以六味地黃湯意為主，增入多味溫腎補(bǔ)陰之品，以冀“陽中求陰，陰中求陽”；同時(shí)久喘患者，肺脾腎三臟俱虛，肺虛衛(wèi)外不固，則易受外邪，脾虛不能健運(yùn)，故濕聚痰生，腎虛氣不攝納，氣急動(dòng)則更甚。因而葛琳儀在側(cè)重補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，投入?yún)④税仔g(shù)散、玉屏風(fēng)散之意，平補(bǔ)肺脾，同時(shí)配合化痰止咳之品以治喘證，還考慮到動(dòng)靜結(jié)合，在大劑補(bǔ)藥中，適當(dāng)加入川厚樸，枳殼，木香，青皮，陳皮等理氣之品，以防礙胃。

來源：中國中醫(yī)藥報(bào)

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