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一例悲劇折射晚期癌痛管理的臨床短板

整理 | 羊羊

2025 年安徽蕪湖 70 歲晚期腫瘤患者呂某，合并胃、肺惡性腫瘤多重病史，因難治性癌痛難以忍受，在病房陪護在場時墜樓身亡，家屬以止痛治療不足、搶救延遲為由訴至法院索賠，最終法院依據醫療過錯責任原則駁回全部訴求[1]。

圖源：網絡

本文結合《2025版癌痛全程管理中國專家共識》（以下簡稱共識）[2]、《美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）成人癌痛臨床實踐指南》[3]進行整理，系統解讀共識可落地臨床實操方案。建立“篩查-評估-分層診療-微創介入-身心協同-安寧隨訪”一體化體系，為解決難治性癌痛、防范疼痛相關心理危機提供標準化臨床路徑。

一、共識核心：癌痛全程管理基本原則與管理目標

（一）全程管理定義與六大基本原則

共識明確，癌痛全程管理是覆蓋預防、篩查、評估、診斷、治療、康復、安寧療護全周期綜合模式，核心依靠多學科協作，為患者定制連續個體化鎮痛方案，六大臨床原則為臨床診療劃定底線。

• 多學科協作（MDT）：整合腫瘤、疼痛、藥學、心理、中醫、營養專科，杜絕腫瘤科單一給藥；

• 常規量化動態評估：疼痛管理貫穿每次接診、每日護理，杜絕 “患者不喊痛即不評估”；

• 早期及時干預：疼痛 NRS≥4 分立即啟動強化鎮痛，避免疼痛慢性化、痛覺敏化；

• 多元化綜合治療：藥物為基礎，同步聯用微創、心理、營養、中醫手段；

• 動態調整方案：依據疼痛評分、爆發痛頻次、不良反應持續優化用藥；

• 患者自我管理：同步開展患教，提升家屬疼痛觀察、應急處理能力。

（二）NCCN“5A”管理目標（臨床質控核心）

共識將 5A 作為鎮痛療效判定標準，也是規避醫患糾紛、減少極端事件的關鍵考核指標。

• 優化鎮痛（Analgesia）：持續將靜息痛 NRS 控制≤3 分，爆發痛每日＜3 次；

• 優化日常活動（Activity）：保障進食、睡眠、基礎活動不受疼痛限制；

• 不良反應最小化（Adverse effects）：全程預防、對癥處理阿片類便秘、惡心、嗜睡；

• 規范用藥，杜絕異常濫用（Aberrant drug taking）：規范滴定、輪替、停藥流程；

• 兼顧情緒（Affect）：同步干預疼痛誘發的焦慮、絕望、自殺傾向。

本案患者核心診療缺失即未達成鎮痛、情緒兩大 5A 目標：單純三階梯藥物難以覆蓋混合型疼痛，缺乏同步心理篩查干預，疼痛與負性情緒形成惡性循環，也是臨床普遍管理盲區。

二、臨床第一步：標準化篩查與分層評估，識別高危難治/心理危機患者

共識強調篩查評估是全程管理首要環節（證據等級 A、強推薦），也是提前識別類似高危患者的第一道防線，臨床易出現“重給藥、輕評估”疏漏。

（一）常態化疼痛篩查機制

篩查時機：門診首診、入院 8 小時內必查；每次復診、調整抗腫瘤方案、病情變化均復篩；無疼痛主訴患者同樣定期篩查；

工具選擇：成人通用 NRS/VAS 評分；老年、意識障礙患者使用 FPS 面部量表快速判定；

高危預警閾值：單次 NRS≥4 分、每日爆發痛≥3 次，直接判定為難治性癌痛高風險，啟動 MDT 會診。

（二）“常規、量化、全面、動態”綜合評估（核心改進點）

單純疼痛強度評估不足以判斷病情，共識要求多維全面評估，同步采集身心雙重信息，對應本案缺失環節：

• 疼痛分型診斷（區分難治癌痛類型）

癌痛多為傷害感受性 + 神經病理性混合痛，也是單純阿片療效不佳的主要原因。

神經病理性疼痛：采用 DN4 量表篩查，腫瘤侵犯、術后神經損傷、化療外周神經痛適用，需聯用加巴噴丁、度洛西汀等輔助藥；骨轉移性疼痛：Mirels、SINS 評分預判骨折、脊髓壓迫風險，同步使用雙膦酸鹽；內臟痛：定位模糊、伴睡眠焦慮，需糖皮質激素、內臟神經阻滯干預；

難治性癌痛診斷標準（共識明確）：規范藥物治療 1~2 周后，持續 NRS≥4 分或每日爆發痛≥3 次，伴無法耐受不良反應，占癌痛患者 10%~20%，本案患者符合該診斷范疇。

• 心理同步評估（防范極端事件關鍵）

評估流程必須納入心理篩查：使用心理痛苦溫度計 DT、PHQ-9 抑郁、GAD-7 焦慮量表，對重度疼痛患者常規評估絕望、自殺意念；共識提出，持續中重度癌痛患者抑郁發生率超 60%，疼痛與負面情緒雙向放大，需同步心理干預，而非僅處理軀體疼痛。

• 動態持續評估

住院患者每日護理記錄疼痛、鎮靜、情緒；鎮痛方案調整后 60 分鐘復評療效，爆發痛解救后全程追蹤。

（三）臨床改進方案

針對晚期多發腫瘤、多重疼痛老年患者，入院即完成疼痛分型 + 心理雙評估，一旦篩查出難治癌痛合并重度抑郁 / 絕望，24 小時內啟動疼痛科、心理科 MDT 聯合干預，避免僅單一使用止痛藥物。

三、分層藥物治療：按共識規范全流程管理，破解難治性癌痛療效不足

藥物是癌痛治療基石，共識系統規范滴定、維持、爆發痛解救、藥物輪替、減量停藥、不良反應防控全流程，解決臨床用藥不規范、療效不佳問題。

（一）三階梯規范化分層給藥原則

輕度疼痛（NRS 1~3 分）：單用對乙酰氨基酚、NSAIDs，嚴格劑量封頂，避免兩種 NSAIDs 聯用；免疫治療患者慎用對乙酰氨基酚，避免降低免疫療效；

中度疼痛（NRS 4~6 分）：低劑量強阿片（羥考酮、嗎啡緩釋）聯合一階梯藥物 + 輔助鎮痛；共識更新理念，可跨過弱阿片直接使用小劑量強阿片，提升鎮痛穩定性；

重度疼痛（NRS≥7 分 / 難治性癌痛）：足量緩釋強阿片作為背景用藥，備用即釋阿片控制爆發痛，聯合抗驚厥 / 抗抑郁輔助藥物處理神經痛。

（二）阿片類藥物全周期標準化操作（臨床高頻易錯點）

• 劑量滴定（證據 A，強推薦）

未耐受患者：口服即釋嗎啡 5~15mg 起始，給藥 60 分鐘復評；疼痛未緩解增量 50%~100%；緩解但未達標維持原劑量；降至 0~3 分維持當前劑量；

緩釋背景滴定：嗎啡 / 羥考酮緩釋起始，爆發痛解救劑量為前 24h 總藥量 10%~20%；每日解救＞3 次，上調背景緩釋劑量；

快速滴定適用吞咽困難、重度爆發痛：靜脈 / 皮下 PCA 自控鎮痛，縮短疼痛控制時間。

• 維持治療核心要求

僅選用一種緩釋阿片制劑，不可聯用兩種緩釋劑型；芬太尼貼每 72 小時更換，熱源環境 48h 更換；爆發痛必須備用即釋解救藥物，不推薦哌替啶用于癌痛長期管理。

• 藥物輪替（證據 B，強推薦）

出現鎮痛不足、不可耐受惡心、譫妄、重度便秘時啟動輪替；換算等效劑量后，耐受患者減量 25%~50% 避免蓄積中毒，輪替 24h 持續動態評估；本案若僅單一使用嗎啡緩釋，未及時輪替、未聯用神經痛輔助藥，極易出現鎮痛不足。

• 不良反應全程預防

便秘為持續性不良反應，全程預防性使用緩瀉劑；惡心、嗜睡多在滴定初期，持續不緩解及時藥物輪替；重度鎮靜、呼吸抑制立即減量 50%~75%，對癥搶救。

• 輔助鎮痛藥物協同增效（混合型疼痛必備）

共識明確，抗驚厥（加巴噴丁、普瑞巴林）、SNRI 抗抑郁藥（度洛西汀、文拉法辛）為神經病理性癌痛一線用藥，與阿片聯用可降低阿片用量 30% 以上，減少爆發痛頻次；骨痛聯合雙膦酸鹽 / 地舒單抗，腫瘤壓迫神經短期小劑量激素，多重機制疊加改善難治性疼痛。

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四、藥物療效不佳：微創介入治療前移，打破難治癌痛治療瓶頸

共識重大更新：微創介入不再是 “終末期最后手段”，而是藥物治療 1~2 周療效不佳后的常規聯合方案（證據 B，強推薦），對應本案可干預節點。

（一）介入統一啟動指征（滿足其一即啟動MDT介入評估）

1. 規范藥物治療后 NRS 持續≥4 分；

2. 每日爆發痛≥3 次；

3. 阿片不良反應無法耐受，無法上調劑量。

（二）臨床常用介入技術適用場景

1. PCA 靜脈 / 皮下自控鎮痛：適合吞咽困難、頻繁爆發痛、臨終患者，用于快速滴定、持續穩定鎮痛；

2. 神經毀損術：腹腔神經叢毀損緩解上腹部內臟癌痛、奇神經節控制會陰痛，減少全身阿片總劑量；

3. 經皮椎體成形術（PVP）：椎體骨轉移溶骨性病變，快速骨痛緩解、預防病理性骨折；

4. 鞘內藥物輸注系統（IDDS）：重度難治癌痛，鞘內給藥僅需全身 1/300 阿片劑量，大幅降低全身不良反應；

5. 射頻消融、放射性粒子植入：局部骨、軟組織轉移病灶，同步控瘤 + 止痛。

對于多重腫瘤、混合型難治癌痛老年患者，盡早疼痛科介入評估，藥物聯合微創雙重鎮痛，可顯著降低重度疼痛持續時間，減少疼痛誘發的絕望情緒。

五、全程不可或缺：身心協調、營養、中醫綜合干預與安全療護

共識提出單純藥物、微創無法達成 5A 目標，必須整合非藥物綜合治療，實現身心同治，是預防疼痛相關心理危機的關鍵補充。

（一）心理全程干預（針對本案核心缺失環節）

常規心理篩查納入疼痛評估流程，DT≥4 分、PHQ-9 提示中重度抑郁，立即啟動心理科會診。一線干預手段包含：認知行為療法、漸進放松、音樂療法、支持性心理疏導。臨床重點關注持續重度疼痛患者，每日簡短心理溝通，識別自殺意念，增加家屬心理支持指導，避免患者獨處。

（二）營養支持

遵循營養不良三級診斷、五階梯營養方案；疼痛影響進食者優先鎮痛，同步補充蛋白與能量，改善機體疼痛耐受度，降低軀體痛苦放大效應。

（三）中醫中藥輔助治療

中藥內服外敷、針灸、耳穴壓豆協同鎮痛，同時緩解阿片類便秘、惡心、多汗不良反應，改善晚期患者整體不適癥狀。

（三）安寧療護全程融入

共識強調緩和醫療自腫瘤確診即可同步開展，并非僅臨終階段；針對晚期難治癌痛患者，以舒適、尊嚴為核心，持續優化鎮痛與心理支持，全程家屬健康教育，減少患者孤獨絕望感。

六、隨訪與健康教育：院內-居家連續管理，保障鎮痛長期穩定

（一）分層隨訪機制（證據B，強推薦）

1. 疼痛控制穩定出院患者：1 周首次隨訪，每 1~2 周復訪；

2. 初次滴定、難治癌痛、情緒異常高危患者：出院 3 天內啟動隨訪，增加頻次；

3. IDDS、植入介入患者：按需上門隨訪，定期泵體藥物灌注。

（二）患者與家屬標準化健康教育要點

1. 疼痛認知：鼓勵主動匯報疼痛，糾正 “止痛藥會上癮、忍痛更安全” 誤區；

2. 用藥管理：緩釋制劑不可掰開碾碎，爆發痛解救藥物規范使用，便秘持續預防；

3. 危機識別：教會家屬識別重度疼痛、抑郁、自殺傾向預警信號，出現持續劇痛、消極言語立即聯系醫護；

4. 居家自我放松訓練，轉移疼痛注意力，改善睡眠情緒。

本案中家屬僅知曉基礎止痛治療，缺乏難治癌痛、心理風險相關健康教育，未能及時識別患者絕望情緒，錯失干預窗口；常態化隨訪與患教可有效彌補醫患信息差。

七、多學科MDT標準化建設：落地全程管理的組織保障

共識要求腫瘤科建立癌痛 MDT 固定團隊，由腫瘤科 / 疼痛科醫師牽頭，制定標準化協作流程：

1. 初診階段：同步完成疼痛分型、心理、營養三維評估，制定個體化鎮痛方案；

2. 治療階段：藥物 1~2 周療效不佳，自動啟動疼痛科介入會診；合并焦慮抑郁同步心理科干預；

3. 隨訪階段：院內、社區聯動，實現住院、居家鎮痛方案無縫銜接；

4. 信息化支撐：建立疼痛電子評估臺賬，實時追蹤疼痛評分、爆發痛、情緒變化，形成質控閉環。

結語

蕪湖晚期癌痛墜亡案的法律判決厘清醫療機構安全與診療責任邊界，但對腫瘤科臨床從業者而言，更重要的警示是傳統單一給藥止痛模式存在顯著局限性。

臨床工作中，需摒棄 “僅依靠三階梯藥物” 的固有思維，落實動態多維度疼痛 + 心理同步評估，對療效不佳患者及時啟動多學科介入與微創鎮痛，同步開展心理、營養、中醫協同干預，打通院內到居家連續管理鏈條，真正實現 NCCN “5A” 管理目標，在控制軀體疼痛的同時守護患者心理尊嚴，最大限度減少類似悲劇發生。

參考文獻：

[1]新聞事件來源：紅星新聞、大河報

[2]中國醫師協會疼痛科醫師分會，國家衛生健康委能力建設和繼續教育中心癌痛全程管理專家組.癌痛全程管理中國專家共識（2025版）[J] .中國疼痛醫學雜志，2025, 31(9): 643-656.

[3]Swarm R A, Youngwerth J M, Agne J L, et al. Adult Cancer Pain, Version 2025[M]. National Comprehensive Cancer Network: NCCN, 2025.

責任編輯：Sheep

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