名中醫(yī)彭堅(jiān)：用經(jīng)方治療臨床各科疾病的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)（9）按語(yǔ)：本案屬于糖尿病中晚期，證候繁多，病情復(fù)雜。從整體觀察，患者是陽(yáng)虛有寒，夾有痰飲瘀血，波及到全身上中下焦，故用五首經(jīng)方合用，應(yīng)對(duì)不同的病機(jī)。針對(duì)其胸悶、心痛、咳嗽、氣短，以瓜蔞薤白半夏湯寬胸化痰，疏達(dá)上焦氣機(jī)；針對(duì)其心悸、頭眩、大便溏瀉，以苓桂術(shù)甘湯、理中湯健脾和胃，溫化中焦水濕；針對(duì)其夜尿頻繁、口不渴、眼瞼微腫，以五苓散溫陽(yáng)利水，促進(jìn)膀胱氣化；針對(duì)其四肢涼、皮膚癢、舌紫暗，以桂枝茯苓丸通陽(yáng)活血，改善全身血液運(yùn)行。由于方、證、病機(jī)三者吻合，故一診即有明顯療效。為了患者長(zhǎng)期服用方便，二診改為水丸，并加附片以及鹿茸、海馬、蛹蟲草。岳美中先生以鹿茸為末治療糖尿病的并發(fā)癥皮膚長(zhǎng)癤瘡有效；我根據(jù)《本草綱目》介紹海馬“暖水臟，壯陽(yáng)道，消瘕塊，治疔瘡腫毒”的記載，用于糖尿病中晚期并發(fā)的腎病、皮膚癤瘡；冬蟲夏草的草即“蛹蟲草” 經(jīng)多年來的臨床實(shí)踐證實(shí)，有保護(hù)腎臟和降低肌酐、尿素氮的作用。將這些血肉有情之品加入丸劑中，可以提高經(jīng)方的療效。此外，方中苓桂術(shù)甘湯加車前子，前輩醫(yī)家認(rèn)為有顯著的明目效果，在本案糖尿病并發(fā)眼病中得到證實(shí)，這個(gè)信息值得重視。二二、癌癥34、柴苓湯桂枝茯苓丸治療癌癥張某，男，68歲，湖南株洲2009年4月25日初診：患者一月前進(jìn)行結(jié)腸癌手術(shù)，昨天剛做完第2次化療。初次化療時(shí)，身體反應(yīng)不大，這次化療時(shí)，出現(xiàn)惡心、嘔吐，食欲全無，大便稀溏，頭昏，心煩，心悸，睡臥不安，白血球下降至2400。察之面色灰暗，神情倦怠，舌暗淡，苔黃白有津液，口苦口渴不思飲，脈弦細(xì)數(shù)，手足冷。擬用小柴胡湯、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方：處方：柴胡15克 法夏15克 黃芩10克 高麗參15克 炙甘草10克 枳實(shí)10克 白術(shù)15克 澤瀉10克 豬苓15克 茯神30克 桂枝10克 丹皮10克 桃仁10克 赤芍10克 生姜10克 大棗10克 十劑2009年5月14日二診：服藥后，癥狀得以改善，惟精神倦怠，白血球仍然不到3000，準(zhǔn)備注射升白制劑后，進(jìn)行第三次化療。察之面色好轉(zhuǎn)，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)，仍用原方加砂仁、藿香：柴胡15克 法夏15克 黃芩10克 高麗參15克 炙甘草10克 生姜10克 大棗10克 黃芩10克 枳實(shí)10克 白術(shù)15克 澤瀉10克 豬苓10克 茯神30克 桂枝10克 丹皮10克 桃仁10克 赤芍10克 砂仁10克 藿香10克 十劑囑咐化療期間，仍然可以服，服完后，續(xù)服人參養(yǎng)榮湯加減十劑：處方：高麗參10克 黃芪30克 炙甘草10克 肉桂末3克（沖服） 茯苓10克 白術(shù)10克 陳皮5克 熟地10克 當(dāng)歸10克 白芍10克 遠(yuǎn)志10克 五味子6克 雞血藤30克、補(bǔ)骨脂10克、穿山甲10克。2009年10月15日六診：患者按照上面兩張?zhí)幏剑喠髟诨熎陂g和化療后服用，在進(jìn)行第四次化療前的檢查時(shí)，白血球升至5000，已經(jīng)不需要注射“升白針”，身體一般狀況尚可，并順利完成了六次化療。按語(yǔ)：小柴胡湯、大柴胡湯、五苓散、桂枝茯苓丸是經(jīng)方中十分平和而又使用頻率極高的方劑，大小柴胡湯側(cè)重調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，五苓散側(cè)重調(diào)節(jié)水濕代謝，桂枝茯苓丸側(cè)重調(diào)節(jié)血液運(yùn)行，許多疾病，無論證候表現(xiàn)如何錯(cuò)綜復(fù)雜，使人眼花繚亂，感覺無從下手，但證候后面潛在的病機(jī)，無非是氣機(jī)郁結(jié)、水濕停留、血行不暢，只要洞察了病機(jī)所在，靈活運(yùn)用以上三方合方，就掌握了治療多種復(fù)雜疾病的有效手段。以癌癥的治療為例，我認(rèn)為中醫(yī)應(yīng)當(dāng)避免跟在西醫(yī)后面去“殺癌”、“攻癌”，務(wù)必發(fā)揮自己學(xué)科的特色和長(zhǎng)處，在扶正祛邪、調(diào)節(jié)平衡的總體治療原則上多做文章。我在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)：放療多傷陰，化療多傷陽(yáng)，故一般選擇古方瓊玉膏、人參養(yǎng)榮湯作為克服放化療副作用的兩首對(duì)方。繼而發(fā)現(xiàn)：傷陰證候表現(xiàn)較輕，患者整體狀況較好，容易糾正；傷陽(yáng)證候表現(xiàn)較重，患者整體狀況較差，不易恢復(fù)，因?yàn)檫^于痛苦而中途放棄化療的患者不在少數(shù)，人參養(yǎng)榮湯有時(shí)達(dá)不到預(yù)期效果。經(jīng)反復(fù)觀察后領(lǐng)悟到：化療之后，對(duì)人體的傷害，除了損傷陽(yáng)氣陰血之外，最先出現(xiàn)的環(huán)節(jié)，是導(dǎo)致了身體的各種紊亂和失調(diào)，患者一系列惡心、嘔吐、胸悶、燒心。腹瀉、食欲下降、心悸、頭暈、乏力、失眠、心煩、舌暗、苔白膩、脈澀等等證候，其背后的病機(jī)，都是氣機(jī)升降失常、水液代謝失常、血液運(yùn)行失常所致。只有先進(jìn)行調(diào)節(jié)，使身體失序的狀態(tài)恢復(fù)到初步平衡，扶正的方藥才能發(fā)揮作用。近年來，對(duì)于進(jìn)行化療的癌癥患者，我經(jīng)常在化療前后，先用大小柴胡湯、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方予以調(diào)節(jié)，后用人參養(yǎng)榮湯加減益氣養(yǎng)血溫陽(yáng)，使化療的副作用大為減輕，骨髓抑制和白血球減少的情況得以改善，從而幫助許多患者順利完成了整個(gè)化療的療程，取得較為滿意的效果。人參養(yǎng)榮湯出自《局方》，從十全大補(bǔ)湯變化而來。方中以人參、黃芪、炙甘草、白術(shù)、茯苓健脾益氣；當(dāng)歸、熟地、白芍補(bǔ)肝養(yǎng)血；肉桂溫心腎之陽(yáng)，鼓舞氣血生長(zhǎng)；五味子斂肺滋腎，寧心安神；陳皮理氣，以助運(yùn)化，遠(yuǎn)志化痰，以調(diào)心神，姜棗辛甘，以和營(yíng)衛(wèi)，共奏益氣補(bǔ)血、養(yǎng)心安神之效。焦樹德先生認(rèn)為：“本方與八珍湯的雙補(bǔ)氣血有所不同。八珍湯以四君子湯補(bǔ)氣，四物湯補(bǔ)血，好象如此氣血得以雙補(bǔ)。然而進(jìn)一步分析，四君子湯補(bǔ)氣過于呆滯，四物湯補(bǔ)血卻含川芎芳香燥烈之品，不適應(yīng)于久虛之證。本方加陳皮以行氣，去川芎之芳燥，再加遠(yuǎn)志、五味子，則靜中有動(dòng)，動(dòng)中有靜，動(dòng)靜藥相得益彰，故可養(yǎng)榮而強(qiáng)身。方中雖有酸甘化合生陰之意，而酸收之中又有辛溫之品通達(dá)，甘緩之中又有滲運(yùn)之品行利，因而無壅滯礙胃之弊。功主于奉養(yǎng)心營(yíng)，適于久服。十全大補(bǔ)湯為八珍湯中加黃芪、肉桂而成，雖然亦能雙補(bǔ)氣血，但仍存在上述八珍湯的缺點(diǎn)。如氣血兩虛欲長(zhǎng)期服藥者，或遇氣血兩虛中兼有心虛，癥見驚悸、自汗、健忘、失眠諸癥者，則不如本方五臟互養(yǎng)互榮之效佳。本方雖然是從十全大補(bǔ)湯加減變化而來，但從此方的加陳皮減川芎，另加遠(yuǎn)志、五味子這一加減中，即可體會(huì)到中醫(yī)方劑的加減變化，相須配伍，實(shí)寓有旋轉(zhuǎn)造化之機(jī)的妙用，發(fā)人深省。”（焦樹德《方劑心得十講》2000:38）值得重視的是：兩首方中都用了肉桂，其中的道理，王綿之先生有一番說道：“補(bǔ)血的問題主要有兩個(gè)重點(diǎn)，一個(gè)是原料，一個(gè)是功能。血的生成，依賴脾胃對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收和心腎之陽(yáng)的氣化，水谷精華只是造血的原料，使之變化為血，還得依賴心腎的氣化功能，如果病人能吃，食欲不減，進(jìn)食也不差，還貧血，就說明是有原料但不能變化。而方中的肉桂味甘、氣辛、性熱，入心腎脾，有促進(jìn)脾胃的消化功能和心腎氣化功能的雙重作用，在氣血俱虛的情況下，八珍湯的兩個(gè)變方十全大補(bǔ)湯和人參養(yǎng)榮湯，都加上黃芪、肉桂，是為了加強(qiáng)補(bǔ)氣溫陽(yáng)，促使陽(yáng)生陰長(zhǎng)，促使補(bǔ)血的功能加強(qiáng)，兩方是治療氣血俱虛而偏于寒的。這樣的方劑用來治療各種貧血，效果比較好。”（王綿之《方劑學(xué)講稿》2005:298）。肉桂有兩種，一種為普通肉桂，一種為紫油桂，價(jià)格懸殊百倍，方中的肉桂借其啟迪陽(yáng)氣，至關(guān)重要，一般肉桂容易上火，動(dòng)血，不堪大用，必須用紫油桂，即上桂，而且宜研末沖服。從我的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，晚期癌癥患者，特別是經(jīng)過多次化療后的晚期癌癥患者，在出現(xiàn)氣血大虧、各項(xiàng)血液檢驗(yàn)指標(biāo)低下時(shí)，用藥不能再斤斤于消癌、攻邪、祛毒，當(dāng)以救人為主，扶正為主，如此尚可延緩患者的生命，使患者獲得較高的生存質(zhì)量。從許多中醫(yī)古籍的記載來看，古人對(duì)于瘡瘍、痘疹、乳癌等潰后久不收口者，每每認(rèn)為是氣血大虧所致，不再用清熱解毒等涼性藥，轉(zhuǎn)而大補(bǔ)氣血，十全大補(bǔ)湯與人參養(yǎng)榮湯常被列為首選方劑，現(xiàn)代日本漢方醫(yī)甚至贊譽(yù)十全大補(bǔ)湯是“治療腫瘤的新曙光”。從我運(yùn)用于癌癥患者的臨床效果來看，人參養(yǎng)榮湯比十全大補(bǔ)湯還要好，焦樹德先生所作的分析和評(píng)價(jià)是非常中肯的。我在方中尚加刺五加15克、雞血藤30克、補(bǔ)骨脂10克、穿山甲10克。其中，刺五加可助黃芪強(qiáng)壯補(bǔ)氣，雞血藤助歸、地補(bǔ)血通絡(luò)，補(bǔ)骨脂助肉桂補(bǔ)腎溫陽(yáng)，穿山甲活血化瘀。這個(gè)配伍同時(shí)被國(guó)內(nèi)許多中醫(yī)癌癥專家證實(shí)，對(duì)于化療后白血球下降有可靠的升高作用。我將以上組合添加到人參養(yǎng)榮湯中，使之具有了升白血球、升血小板、升血紅蛋白、提高免疫功能、克服放化療后遺癥、改善癥狀的全面效果。二三、痤瘡35、桂枝茯苓丸治療青春痘案一、尚某，女，27歲，2010年6月15日初診：臉上長(zhǎng)痤瘡幾年，色紅密集，擠壓時(shí)疼痛，有白色分泌物，每月經(jīng)前加重。4月份未行經(jīng)，5月份行經(jīng)2次，六月份尚未來月經(jīng)，常經(jīng)期紊亂，經(jīng)色暗，經(jīng)量較少，偶爾有血塊，腹不痛，大便難解，一年四季手足冷，察之面色晦暗，皮膚油重，舌暗紅苔黃膩，脈弦細(xì)。處以桂枝茯苓丸合黃連解毒湯、仙方活命飲加減：處方：肉桂10g 茯苓10g 丹皮10g 桃仁10g 赤芍10g 大黃10g 梔子10g 黃連10g 黃芩10g 黃柏10 g 連翹15g 乳香5g 沒藥5g 花粉10g 浙貝10g 皂刺5g 炮甲5g 三劑為蜜丸，每日2次，每次10克，飯后開水送服，大約可以服一個(gè)半月。2010年8月3日二診：上方服完后，手足冷、大便秘結(jié)顯著改善，臉上痤瘡不再發(fā)作，但月經(jīng)仍然不對(duì)期，原方繼續(xù)服一料，并以加味逍遙散調(diào)治，數(shù)月而愈。案二、劉某，女，24歲，2009年10月5日初診：從18歲起開始長(zhǎng)痤瘡，延綿不斷，天熱時(shí)痤瘡變紅、變大，甚至化膿，觸之疼痛，月經(jīng)提前、量多，大便偏干結(jié)。察之面色紅，舌苔薄黃，脈沉澀。處以桂枝茯苓丸合犀角地黃湯、五味消毒飲：處方：桂枝10g 茯苓10g 丹皮10g 桃仁10g 赤芍10g 大黃炭10g 黃連10 g 黃芩10 g 水牛角15g 生地30 g 銀花30g 連翹15g 蒲公英15g 野菊花15g 紫花地丁15g 天葵子10g 三劑為蜜丸，大約可以吃兩個(gè)多月，每日2次，每次10g。2009年12月7日二診：服上方后，痤瘡開始好轉(zhuǎn)，月經(jīng)提前、量多的情況改善，大便通暢，脈舌如前，仍然用原方為蜜丸繼續(xù)吃三個(gè)月，后以原方去五味消毒飲加凌霄花、茜草、藏紅花為蜜丸消除痤瘡留下的疤痕，告知避免熬夜，服辛辣、發(fā)物及油炸食品。按語(yǔ)：痤瘡為青年男女易患的疾病，現(xiàn)今中年人發(fā)病的亦復(fù)不少，除了西醫(yī)認(rèn)為的雄激素過高容易導(dǎo)致之外，日常油脂、蛋白攝入過多，抽煙、喝酒、熬夜，也是其中重要的原因。中醫(yī)一般從火毒熾盛或濕熱蒸熏兩途入手治療，用五味消毒飲、仙方活命飲、黃連解毒湯等煎劑，有時(shí)有效，有時(shí)無效，爆發(fā)期有效，慢性期無效，長(zhǎng)期服用則患者感到全身乏力，食欲下降，此為過用寒涼所致。臨床報(bào)道桂枝茯苓丸加大黃可以治療痤瘡，通過通陽(yáng)活血的途徑使郁火消散，痤瘡平息，患者多有手足冷、大便不暢等證候。但較為嚴(yán)重的痤瘡，此方則效果不理想。以上說明痤瘡的治療，需要通陽(yáng)活血與清熱解毒兩者結(jié)合。我常以桂枝茯苓丸加大黃為主，痤瘡散大、紅腫為甚者，則合用五味消毒飲；痤瘡硬結(jié)、分泌物多者，則合用仙方活命飲；痤瘡密集、油脂較多者，則合用黃連解毒湯。患者明顯有手足冷、舌質(zhì)暗的，桂枝改用肉桂，加強(qiáng)其通陽(yáng)的作用；大便稀溏的，去大黃，酌加少量干姜；月經(jīng)提前量多色紅的，合用犀角地黃湯涼血；皮膚油脂特多的，加豬牙皂角化痰。一概制成蜜丸或水丸，便于緩圖，長(zhǎng)期服用，以避免湯劑的寒涼過度。配合得當(dāng)，臨床效果頗佳。國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批第五期全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才班培訓(xùn)班講課稿（2014年4月23日成都·6月4日濟(jì)南 ）溫馨提示：中醫(yī)講究辨證論治，一人一方，請(qǐng)務(wù)必根據(jù)個(gè)人自身癥狀做辯證加減開方，切不可盲目使用。#論道岐黃##國(guó)醫(yī)的精誠(chéng)力量# #健康新勢(shì)力計(jì)劃#