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顛覆傳統(tǒng)認(rèn)知！冠心病防治不再是“唯膽固醇論”

整理：Key

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引言

冠心病是全球疾病負(fù)擔(dān)最重和導(dǎo)致死亡的主要原因之一。盡管在積極降脂治療的背景下，患者心血管事件有所減少，但患病率和死亡率仍呈上升趨勢。越來越多研究顯示，炎癥風(fēng)險(xiǎn)是冠心病患者復(fù)發(fā)性心血管事件的預(yù)測因素之一。隨著抗炎治療臨床證據(jù)的積累，炎癥管理正逐步成為冠心病綜合防治的新方向。

近日，中華心血管病雜志發(fā)布了《冠心病炎癥風(fēng)險(xiǎn)篩查與診斷專家建議》[1]，旨在為冠心病患者的炎癥風(fēng)險(xiǎn)管理提供規(guī)范化指導(dǎo)。本文將梳理要點(diǎn)內(nèi)容，以供臨床工作參考。

圖1 文獻(xiàn)原文[1]

篩查策略：推薦在冠心病一級和二級預(yù)防中開展超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）篩查

證據(jù)表明，hsCRP水平升高是健康個體未來發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）事件的強(qiáng)預(yù)測因子，其預(yù)測價值可能高于血壓、總膽固醇等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。在冠心病二級預(yù)防中，hsCRP檢測對再發(fā)主要不良心血管事件（MACE）同樣具有預(yù)測價值，且其預(yù)測價值大于低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）評估的膽固醇風(fēng)險(xiǎn)。因此，推薦在冠心病一級和二級預(yù)防中開展hsCRP篩查，以便在傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上進(jìn)一步評估風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)治療。

動態(tài)監(jiān)測：推薦急性冠脈綜合征（ACS）和經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）患者間隔4周進(jìn)行2次hsCRP檢測

冠心病病程中炎癥水平呈動態(tài)變化。ACS患者h(yuǎn)sCRP水平在癥狀出現(xiàn)后48～54小時達(dá)峰，并于6周內(nèi)回落。接受PCI的患者因手術(shù)所致局部組織損傷，炎癥負(fù)荷增加，hsCRP水平在術(shù)后明顯升高，持續(xù)4周后逐漸恢復(fù)。部分患者在炎癥急性期后仍存在慢性輕度炎癥殘留，即殘余炎癥風(fēng)險(xiǎn)。間隔4周進(jìn)行兩次hsCRP檢測，有助于發(fā)現(xiàn)冠心病病程中炎癥水平的動態(tài)變化，及時判定殘余炎癥風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)抗炎治療。

圖2 炎癥水平在冠心病發(fā)展過程中的動態(tài)變化

風(fēng)險(xiǎn)判定：推薦hsCRP≥1mg/L作為中國冠心病患者殘余炎癥風(fēng)險(xiǎn)的判定標(biāo)準(zhǔn)

基于人群hsCRP中位數(shù)，歐美國家目前將hsCRP≥2mg/L定義為殘余炎癥風(fēng)險(xiǎn)。然而，hsCRP水平存在種族差異，東亞人群hsCRP水平較低。我國系列前瞻性隊(duì)列研究顯示，中國冠心病患者h(yuǎn)sCRP中位數(shù)為1mg/L，用于預(yù)測MACE的截?cái)嘀捣秶鸀?.8～1.3 mg/L。薈萃分析亦證實(shí)，在東亞冠心病患者中，hsCRP>1mg/L相較于hsCRP≥2mg/L具有更優(yōu)的MACE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測能力。因此，建議選擇hsCRP≥1mg/L作為我國冠心病二級預(yù)防人群殘余炎癥風(fēng)險(xiǎn)的判定標(biāo)準(zhǔn)，以避免采用過高的歐美標(biāo)準(zhǔn)而漏篩部分患者。若hsCRP為1~10mg/L且患者無明確感染及非心血管炎癥性疾病，可判定為殘余炎癥風(fēng)險(xiǎn)；若hsCRP>10mg/L，應(yīng)優(yōu)先排查感染或其他系統(tǒng)性炎癥疾病。

療效評估：推薦對接受抗炎治療的冠心病患者監(jiān)測hsCRP以評估療效

多項(xiàng)研究證實(shí)，抗炎治療（如他汀類藥物、卡那單抗、秋水仙堿等）可降低hsCRP水平，且臨床獲益與hsCRP下降程度成正比。例如，CANTOS研究顯示，靶向白細(xì)胞介素-1β的單克隆抗體卡那單抗治療可使hsCRP水平降低，且獲益在hsCRP降至<2mg/L的患者中最為明顯。因此，推薦在冠心病抗炎治療過程中監(jiān)測hsCRP變化，以評估療效并指導(dǎo)抗炎治療方案調(diào)整。

綜合評估：推薦冠心病患者進(jìn)行中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值（NLR）評估

hsCRP水平較低的患者仍可能存在炎癥風(fēng)險(xiǎn)，中性粒細(xì)胞相關(guān)通路可被激活，提示存在獨(dú)立于NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3通路之外的殘余炎癥風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，基線NLR對MACE的預(yù)測價值高于基線中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。我國研究也顯示，PCI術(shù)后患者NLR≥2.4可預(yù)測MACE。因此，建議對冠心病二級預(yù)防人群進(jìn)行NLR評估，應(yīng)結(jié)合hsCRP水平全面評估殘余炎癥風(fēng)險(xiǎn)。對于ACS及PCI患者，建議間隔4周進(jìn)行兩次NLR檢測，并與hsCRP同步。

表1 hsCRP和NLR聯(lián)合用于冠心病二級預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)分層

影像學(xué)評估：條件性推薦具備相應(yīng)技術(shù)與評估能力的臨床中心采用影像學(xué)方法評估冠脈炎癥

冠脈CT血管成像（CCTA）可無創(chuàng)檢測冠脈周圍脂肪組織在炎癥影響下的密度變化，其脂肪衰減指數(shù)可獨(dú)立預(yù)測心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。心臟磁共振及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）雖在研究中顯示出評估冠脈炎癥的潛力，但鑒于臨床應(yīng)用意義尚未確立或受限于成本、可及性，現(xiàn)階段不推薦作為臨床常規(guī)手段。光學(xué)相干斷層成像（OCT）可識別高危斑塊和巨噬細(xì)胞，建議對具備OCT檢測臨床適應(yīng)證的患者，在常規(guī)評估基礎(chǔ)上增加對巨噬細(xì)胞角度的定量評估。

臨床實(shí)踐意義：從“降脂”到“抗炎”：冠心病管理新策略的臨床實(shí)踐路徑

本專家建議為臨床醫(yī)生構(gòu)建了一個清晰的“篩查-診斷-分層-治療-監(jiān)測”閉環(huán)決策流程，推動冠心病管理從單一降脂邁向降脂與抗炎并重。

• 一級預(yù)防：針對中等風(fēng)險(xiǎn)或治療決策閾值附近的個體，建議常規(guī)檢測hsCRP。若其水平持續(xù)升高（可參考hsCRP≥3mg/L），無論LDL-C水平如何，均應(yīng)啟動生活方式干預(yù)，并考慮啟動或強(qiáng)化他汀治療；

• 二級預(yù)防：對所有確診冠心病的患者（特別是ACS/PCI術(shù)后4周的穩(wěn)定期患者），建議常規(guī)評估hsCRP和NLR以進(jìn)行炎癥風(fēng)險(xiǎn)分層。對于中、高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)二級預(yù)防基礎(chǔ)上積極啟動抗炎治療（如加用秋水仙堿或強(qiáng)化他汀），并在治療4周后再次檢測以評估療效，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化管理。

圖3 冠心病二級預(yù)防炎癥風(fēng)險(xiǎn)分級和臨床決策流程

小結(jié)

本建議標(biāo)志著我國心血管領(lǐng)域在炎癥管理方向上邁出了里程碑式的一步，深度融合了國際前沿循證證據(jù)與我國人群特征，首次系統(tǒng)性地厘清了篩查對象、檢測手段及結(jié)果判定等核心臨床難題。尤其是將hsCRP的判定標(biāo)準(zhǔn)精準(zhǔn)下調(diào)至1mg/L，并創(chuàng)新性地引入NLR進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)分層，不僅彰顯了其立足本土、服務(wù)臨床的精準(zhǔn)化導(dǎo)向，更為我國冠心病管理注入了科學(xué)底氣。這一建議的發(fā)布，將有力推動我國冠心病防治策略實(shí)現(xiàn)從“唯膽固醇論”向“膽固醇與炎癥雙管齊下”的范式轉(zhuǎn)變，為全面改善患者預(yù)后、筑牢心血管防線提供了極具價值的中國方案。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.冠心病炎癥風(fēng)險(xiǎn)篩查與診斷專家建議[J].中華心血管病雜志, 2026, 54(6): 618-628.

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責(zé)任編輯：銀子

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