本文經(jīng)授權(quán)轉(zhuǎn)載自公眾號(hào)《健聞咨詢》

文丨于煥煥

編輯丨李琳

不久前，一家公立醫(yī)院一位科室主任因稅務(wù)問題被查。事發(fā)后，他把過去三年來每月2萬(wàn)元“顧問費(fèi)”——一共70多萬(wàn)元——全部退給了跟他合作多年的民營(yíng)醫(yī)院M醫(yī)院。

這些遠(yuǎn)高于本職收入的錢，不過是科主任轉(zhuǎn)介病人的部分報(bào)酬。

此外，每“介紹”一位患者，M醫(yī)院還會(huì)把病人消費(fèi)單價(jià)的一部分，按照一定比例（通常是20%~40%）給科主任提成。

從公立醫(yī)院的科室里“買”患者，是這家民營(yíng)醫(yī)院最穩(wěn)定、也最危險(xiǎn)的命脈，更是一些民營(yíng)醫(yī)院心照不宣的生存法則。這些所謂的轉(zhuǎn)介、介紹，沾上金錢的影子，就褪去了醫(yī)療協(xié)作的外衣，露出了買賣病人的內(nèi)核。

而M醫(yī)院，看似流水金額龐大，但日常50%以上的收入都會(huì)用于從公立醫(yī)院里買病人。

這場(chǎng)延續(xù)多年的交易，也沒有因?yàn)榭剖抑魅伪徊椤⑼速M(fèi)后而結(jié)束。科室里的其他醫(yī)生，依然在悄悄向M醫(yī)院輸送病人。為了分散稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，雙方約定：提成不直接打到醫(yī)生本人的卡上，而是匯入他們親朋好友名下的賬戶。

醫(yī)院買到了病人，醫(yī)生獲得了收益。但隱匿的風(fēng)險(xiǎn)直接轉(zhuǎn)嫁到了M醫(yī)院的法務(wù)頭上。

M醫(yī)院的法務(wù)李青這樣告訴《健聞咨詢》：“醫(yī)院每個(gè)月將近百萬(wàn)的資金打到毫無關(guān)系的私人賬戶上，稅務(wù)一查，一定會(huì)暴露。”

風(fēng)險(xiǎn)越積越多，但民營(yíng)醫(yī)院無法停下飲鴆止渴的冒險(xiǎn)。

另一位民營(yíng)醫(yī)院的管理者蘇明也向《健聞咨詢》表示，高峰時(shí)，他們醫(yī)院80%的住院病人都從公立醫(yī)院購(gòu)買而來，一旦切斷獲客途徑，醫(yī)院同樣是死。

這只是高投入、低回報(bào)的中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院們，為生存、追逐眼前利益而劍走偏鋒的一角。

買賣病人帶來的醫(yī)保擠占、藥耗票折背后稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、以及失控的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在近兩年反腐、合規(guī)高壓之下，猶如巨大的冰山，逐漸浮出了水面。

花一半收入買病人，只賺5%

外地病人通常是“買賣病人”的首選目標(biāo)。

這是因?yàn)殡S著醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)管越來越嚴(yán)，“本地患者若在公立醫(yī)院住幾天院后，轉(zhuǎn)到私立醫(yī)院繼續(xù)住院，會(huì)直接被市醫(yī)保局的大數(shù)據(jù)模型當(dāng)場(chǎng)抓出來，但外地患者就不一樣了。”蘇明告訴《健聞咨詢》，一來，外地患者不太懂當(dāng)?shù)氐囊恍撘?guī)則；二來，外地病人的屬地醫(yī)保檢查手段少、跨地執(zhí)法成本高，因此被查出違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)低一些。

從事法務(wù)工作的李青透露，民營(yíng)醫(yī)院從公立醫(yī)院獲客的方式有兩種：

一種是合規(guī)渠道，價(jià)格不菲。與公立醫(yī)院簽訂醫(yī)聯(lián)體協(xié)議后，先每年支付幾千萬(wàn)元的品牌費(fèi)，后續(xù)若專家到民營(yíng)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，帶來病人、或吸引來更多病人，民營(yíng)醫(yī)院再支付均次幾千元不等的診療費(fèi)用分成；

一種是專家個(gè)人“合作”的灰色渠道，靈活很多。通常民營(yíng)醫(yī)院會(huì)與專家個(gè)人簽訂勞務(wù)協(xié)議，并支付每月2~3萬(wàn)元咨詢費(fèi)用。相應(yīng)地，專家個(gè)人會(huì)允許民營(yíng)醫(yī)院的市場(chǎng)人員進(jìn)入科室拉客，事成后，民營(yíng)醫(yī)院給專家一定比例的客單價(jià)費(fèi)用作為提成。

“在一些大醫(yī)院的重點(diǎn)科室，民營(yíng)醫(yī)院都有一對(duì)一的市場(chǎng)專員，專門服務(wù)那個(gè)科室，幫助科主任把患者‘引薦’過來。”李青說。

蘇明向《健聞咨詢》舉了個(gè)例子。

一位外地患者，在一線城市的大三甲醫(yī)院2~3天完成手術(shù)，花費(fèi)1萬(wàn)元。理想情況下，出院后，患者回到家中或本地醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)，但現(xiàn)實(shí)中，患者及家屬往往有些猶豫。

此時(shí)，作為主管醫(yī)生的科主任向患者推薦去附近的民營(yíng)醫(yī)院，成功率自然很高。協(xié)議在身的醫(yī)生們會(huì)用一些話術(shù)引導(dǎo)患者前往民營(yíng)醫(yī)院，一種常見的話術(shù)是：“醫(yī)院沒有床位了，或要排很久的隊(duì)，但你可以到某某醫(yī)院去，這是我的合作醫(yī)院，我會(huì)定期過去查房。”

在灰色渠道中，推高客單價(jià)、讓轉(zhuǎn)到民營(yíng)醫(yī)院的患者花更多錢，是醫(yī)生和民營(yíng)醫(yī)院共同的目標(biāo)。

患者一旦進(jìn)入到民營(yíng)醫(yī)院開始術(shù)后康復(fù)等，住院的時(shí)間單位就從幾天變成了幾十天，康復(fù)費(fèi)用少則三四萬(wàn)元，多則十幾萬(wàn)元。

李青說，以前公立醫(yī)院不是沒制止過這種行為，一度警告過這些“明修棧道、暗渡陳倉(cāng)”的醫(yī)生不要太過火。但時(shí)代變化，公立醫(yī)院的態(tài)度這兩年“突然微妙了”。

之前，公立醫(yī)院收入按項(xiàng)目制計(jì)算，病人躺在病床上總比空著掙錢。但DRG施行后，患者住院時(shí)間越長(zhǎng)越不劃算，公立醫(yī)院開始對(duì)病人轉(zhuǎn)出開始“睜一只眼閉一只眼”。

在買賣病人這件事上，作為賣方的公立醫(yī)院和作為買方的民營(yíng)醫(yī)院，成了利益共同體。

那買來的病人賺錢嗎？

蘇明告訴《健聞咨詢》，看起來這些病人來醫(yī)院產(chǎn)生的消費(fèi)金額巨大，但醫(yī)院最終的凈利潤(rùn)只有5%。原因是：“一個(gè)病人的花費(fèi)里，25%會(huì)支付給轉(zhuǎn)介的醫(yī)生，15%給跟隨主任上班的民營(yíng)醫(yī)院市場(chǎng)專員，民營(yíng)醫(yī)院的藥耗、設(shè)備、人力、運(yùn)營(yíng)等成本約占50%~55%。”

這么一算下來，一個(gè)病人就只能產(chǎn)生5%的利潤(rùn)了。

業(yè)內(nèi)成立5年以內(nèi)的民營(yíng)醫(yī)院，“買病人”的市場(chǎng)費(fèi)用要占收入的50~60%；5~10年的成長(zhǎng)期醫(yī)院，比例下降到30~40%；10年以上的醫(yī)院會(huì)下降到20%——這是李青的觀察。

成本高昂的醫(yī)帶患，成了這些年行業(yè)里人盡皆知的獲客渠道。

《健聞咨詢》了解到，西部一家民營(yíng)康復(fù)醫(yī)院的50%~80%的病人都是從公立醫(yī)院購(gòu)買而來。盡管風(fēng)險(xiǎn)大，但醫(yī)院的管理者們?nèi)圆辉敢馇懈睿瑩?dān)心一折騰“連這5%的利潤(rùn)也沒了”。

大專家吸走資金 小醫(yī)生撐不起質(zhì)量

比起擁擠繁忙的大三甲，用更佳的服務(wù)質(zhì)量、更友好的服務(wù)態(tài)度，獲得更高的客單價(jià)，是中國(guó)民營(yíng)醫(yī)療的理想故事。

但現(xiàn)實(shí)是，買病人已經(jīng)花掉了昂貴的費(fèi)用，剩下的運(yùn)營(yíng)成本，壓根無法建立起一個(gè)功能健全的醫(yī)療隊(duì)伍。

李青做過測(cè)算，同樣是40%的人力成本，民營(yíng)醫(yī)院只能養(yǎng)公立醫(yī)院2/3的人。不僅數(shù)量少，而且人員呈現(xiàn)兩極化——從外部聘請(qǐng)來的“大專家”吸走了絕大部分的成本資金，其他的職能崗位民營(yíng)醫(yī)院只能用最年輕、性價(jià)比最高的低年資醫(yī)生。

另一位曾在民營(yíng)醫(yī)院從事管理工作的張力也說，民營(yíng)醫(yī)院常見的科室配置是：一位來自公立醫(yī)院的資深主任，零星幾位高年資的副主任醫(yī)、主治醫(yī)、住院醫(yī)，最多的是高校應(yīng)屆畢業(yè)生。

這種“大魚+小蝦米”的人才梯隊(duì)，一旦折射在臨床上，很容易演變成醫(yī)療臨床的一二級(jí)防線層層失守。

原因很簡(jiǎn)單：在公立醫(yī)院內(nèi)，這位資深大專家（通常是科主任）一般只負(fù)責(zé)關(guān)鍵決策，諸如病案文書等由手下的主治醫(yī)生等負(fù)責(zé)，同時(shí)，他的背后往往配備有高水平的護(hù)理、院感、質(zhì)控、檢查檢驗(yàn)等支持團(tuán)隊(duì)。

這些，很多民營(yíng)醫(yī)院無力搭建。

在那里，沒什么經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)生們不熟悉病歷文書，或因沒受過專業(yè)訓(xùn)練糊弄應(yīng)付；缺乏行政支持的團(tuán)隊(duì)，病案管理者經(jīng)常身兼醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、科研教學(xué)等多個(gè)職務(wù)且專業(yè)能力有限，質(zhì)控形同虛設(shè)……一道道防線失守后，種種問題不可能在民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部暴露，并且修正。

據(jù)張力列舉，許多在一線公立醫(yī)院幾乎不可能發(fā)生的、荒謬的常識(shí)性錯(cuò)誤——諸如，無資質(zhì)的影像科醫(yī)生看不出骨折延誤患者病情；病案記錄漏洞百出，常有“為男士切除子宮附件”“為女士切除前列腺”“超聲報(bào)告顯示，某已切除闌尾的患者，闌尾回聲、形態(tài)良好”“為放棄搶救的患者實(shí)施某種有創(chuàng)搶救”等——這些不像這個(gè)年代的錯(cuò)誤，依舊在當(dāng)今的民營(yíng)醫(yī)院里頻繁發(fā)生。

不僅沒有臨床的支持團(tuán)隊(duì)，在一些民營(yíng)醫(yī)院，甚至也沒有靠譜的醫(yī)技團(tuán)隊(duì)支持。

蘇明說，他不敢保證其所在醫(yī)院的醫(yī)技人員會(huì)保質(zhì)保量完成檢查檢驗(yàn)。

在公立醫(yī)院里，主治醫(yī)生和護(hù)理支持團(tuán)隊(duì)會(huì)包攬術(shù)前的三查七對(duì)和術(shù)后管理，主刀醫(yī)生需將主要精力用于完成手術(shù)，但民營(yíng)醫(yī)院沒有這樣的生態(tài)支持。

有民營(yíng)醫(yī)院花了高價(jià)，請(qǐng)來了知名大專家來開手術(shù)，專家到了甚至不敢上臺(tái)做手術(shù)，“因?yàn)閷＜抑溃o(hù)理和支持團(tuán)隊(duì)跟不上，病人會(huì)死在病床上。”蘇明說。

蘇明曾組織討論完善內(nèi)部質(zhì)控，但管理團(tuán)隊(duì)十分猶豫，因?yàn)橥度胭|(zhì)量控制于直接提高營(yíng)收無益，“醫(yī)院習(xí)慣了市場(chǎng)獲利為主，當(dāng)下買病人是最重要的，大家似乎并不在乎質(zhì)量”。

當(dāng)團(tuán)隊(duì)漏洞百出，再遇上臨床層層失守，系統(tǒng)的崩潰就是一瞬間。

李青向《健聞咨詢》講述了曾經(jīng)歷的一個(gè)極端案例：一位患者死在手術(shù)臺(tái)上后，家屬在維權(quán)時(shí)發(fā)現(xiàn)，主刀醫(yī)生沒有在醫(yī)院里具備多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、執(zhí)刀四級(jí)手術(shù)的資質(zhì)。

李青坦言，民營(yíng)醫(yī)院選擇合作專家的標(biāo)準(zhǔn)是：有意愿、職稱過得去、能帶來病人，除此之外并不做過多審查。

張力對(duì)這個(gè)案例并不意外。他補(bǔ)充道，“有的患者沖著大專家的名號(hào)而來，但真正上臺(tái)手術(shù)的，可能是他的學(xué)生。”

因此，每當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院的第一選擇往往是趕緊賠錢、息事寧人，因?yàn)椤拔覀兏灸貌怀鲎C據(jù)證明我們做對(duì)了或者我們沒有做對(duì)，這些風(fēng)險(xiǎn)告知不全的知情同意書上、前后邏輯矛盾的病例根本無法還原事實(shí)”。

張力更知道，無論事實(shí)是利于醫(yī)院，還是利于患者，一旦走司法程序，那些漏洞百出的病案只會(huì)再次成為醫(yī)院的“罪供”。

誰(shuí)先引爆這顆雷？

危險(xiǎn)的“病人買賣”一直在所有人的心照不宣下，數(shù)年里安靜運(yùn)行著。但近兩年，醫(yī)療反腐的擴(kuò)展面越來越廣，在多部門聯(lián)合掃射下，合規(guī)，越來越攸關(guān)生死。

對(duì)野蠻生長(zhǎng)的民營(yíng)醫(yī)院來說，向前一步，更激進(jìn)地逐利推業(yè)務(wù)，很可能會(huì)因合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)而暴雷。

民營(yíng)醫(yī)院管理者們的焦慮值直線飆升。李青感覺到，最近兩年，稅務(wù)查醫(yī)院越來越勤。如前所述的大專家們的顧問費(fèi)、提成隨時(shí)可能被穿透，“自國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)文規(guī)范醫(yī)生的講課費(fèi)、顧問費(fèi)，稅務(wù)對(duì)知名專家的篩查力度明顯加大了，各部門在追溯協(xié)議講課費(fèi)收入來源時(shí)，很容易清查到我們。”

“自國(guó)家定調(diào)把反貪腐作為推動(dòng)醫(yī)改的核心抓手后，稅務(wù)、醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)、藥監(jiān)等幾乎所有部門都在以響應(yīng)號(hào)召為自己的己任。”一家口腔醫(yī)院工作人員告訴《健聞咨詢》，市場(chǎng)監(jiān)管部門在檢查他們的收費(fèi)定價(jià)、價(jià)格公示問題時(shí)，甚至順手查了把醫(yī)保。

藥耗返點(diǎn)，也是民營(yíng)醫(yī)院的稅務(wù)大雷。

通常，民營(yíng)醫(yī)院會(huì)將大額返點(diǎn)會(huì)留在合作流通商的賬上，后續(xù)由流通商協(xié)助采購(gòu)；或是以現(xiàn)金的形式存在醫(yī)院的保險(xiǎn)柜里；或是做個(gè)抽屜賬，走單價(jià)100萬(wàn)，實(shí)付80萬(wàn)，李青說，“稅務(wù)檢查頻次越來越高，以上種種，一旦被盯上，有口難辨”。

民營(yíng)醫(yī)院手法魔高一尺，醫(yī)保部門則道高十丈。

一位知情人士告訴《健聞咨詢》，日常監(jiān)管中，某地方醫(yī)保會(huì)讓醫(yī)院每月自行上報(bào)上繳一定金額的違規(guī)收入；若結(jié)余壓力大，他們還會(huì)有季度、半年的專項(xiàng)檢查。

蘇明向《健聞咨詢》介紹，醫(yī)院買賣異地就醫(yī)病人，就是看準(zhǔn)了異地就醫(yī)的參保地執(zhí)法成本高，但“帶著每年要追回飛檢成本三倍的資金”的KPI和最強(qiáng)技術(shù)的國(guó)家醫(yī)保飛檢并不受限，“賬戶一拉通，異常一覽無遺，違規(guī)所得不僅會(huì)被罰沒，而且還要交罰款”。

此外，若醫(yī)療糾紛的患者家屬不接受賠償安撫，醫(yī)院糟糕的醫(yī)療質(zhì)量就會(huì)暴露在衛(wèi)健視野下。前述極端案例里的患者家屬，至今仍在堅(jiān)持不懈地維權(quán)。

向前一步是懸崖，那向后一步，剔除灰色收入、靠賣優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)呢？

李青嘗試過扭轉(zhuǎn)醫(yī)院日益下滑的醫(yī)療質(zhì)量，多招一些優(yōu)質(zhì)的人手。結(jié)果一旦這么做，人力成本就會(huì)超支。

更辛酸的是，就算有決心提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，行業(yè)里也不知道該怎么做。李青做過許多行業(yè)交流、外部咨詢，結(jié)果大家都很茫然、無從下手，“頭部的民營(yíng)醫(yī)院尚且如此，其他醫(yī)院的實(shí)際情況可想而知”。

這里也不得不提及過去十年的背景，在政策的利好下，帶著賺大錢樂觀預(yù)期的民營(yíng)資本跨界在各地投入幾十上百億建醫(yī)院。已然支出的巨大投入，使賺錢、回本、盈利成了很多民營(yíng)醫(yī)院里唯一的頭號(hào)任務(wù)。

張力回憶，一頭扎進(jìn)來之后，才體會(huì)到民營(yíng)醫(yī)療是多么弱勢(shì)。“民營(yíng)醫(yī)療從一起步就偏離了預(yù)設(shè)軌道，最初規(guī)劃醫(yī)院時(shí)想建在人流量大的市中心，但那里已有公立醫(yī)院，衛(wèi)健不可能批準(zhǔn)，于是退而求其次只能到一些新建城區(qū)”。

看似投入巨大，但資金主要流向了門面工程。

大專家是醫(yī)院的活招牌，這些大專家不僅要高薪資，還會(huì)要求購(gòu)買質(zhì)子加速器等先進(jìn)設(shè)備，以及一定金額的科研投入。“這些專家的附加條件也帶走了大量資金，但醫(yī)院的總業(yè)務(wù)預(yù)算不會(huì)增加，那就只能減少其他投入”。

醫(yī)院一旦籌建起來，想賺錢、退出的股東們就鞭打快牛。醫(yī)院必須掙錢，而且今年必須超過去年，明年必須超過比今年。

“綜合類民營(yíng)醫(yī)院10年之內(nèi)幾乎不可能實(shí)現(xiàn)盈虧平衡，但股東們不可能接受十年甚至更長(zhǎng)的投資周期。于是醫(yī)院只能不斷提高財(cái)務(wù)目標(biāo)，一線人員的動(dòng)作就會(huì)愈發(fā)變形，一切都朝著市場(chǎng)、渠道狂奔。”張力說，這是現(xiàn)實(shí)。

民營(yíng)醫(yī)院5%的收入來自非醫(yī)療收入，15%來自藥耗，80%來自醫(yī)療服務(wù)，其中大部分是醫(yī)保病人。在這樣的環(huán)境下，客單價(jià)降低、合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)拉高、灰色利潤(rùn)空間被步步擠壓是必然，盡管如此，但放棄藥耗收入和醫(yī)帶患模式 “可能會(huì)死得更快”——這是張力最終的看法。

根據(jù)最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2025年，中國(guó)有近千家民營(yíng)醫(yī)院倒閉。據(jù)中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)創(chuàng)始會(huì)長(zhǎng)郝德明估算，約四成民營(yíng)醫(yī)院尚可維持正常運(yùn)營(yíng)，約四成處于“低效運(yùn)營(yíng)、艱難求生”的瀕死狀態(tài)，經(jīng)營(yíng)狀況良好的僅占一成左右。

懸崖之上，習(xí)慣了供養(yǎng)專家、買賣病人、套取醫(yī)保的尚存者該何以為繼？

（文中受訪者均為化名。）

封面來源：pexels

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