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糖尿病與肝臟疾病共存時，應如何診斷與治療？

撰文：主任醫師李昌祁

[續讀上集：四個病例提示，此類糖尿病血糖目標需個體化制定。下集延續分析：糖尿病與肝/膽疾病共存時，如何系統診斷與綜合治療？GLP-1RA在其中又扮演何種角色？]

五、治療結果、隨訪及轉歸

每1個月復查體重、體質指數（BMI）、腰圍、血糖、血脂、血壓、肝功能、肝臟脂肪含量等指標，較前顯著改善。患者對治療效果非常滿意。

六、病例分析與解讀

代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）是目前最常見的肝病，約占總人口的25%，在2型糖尿病（T2DM）患者和肥胖癥患者中約占70%。本病例評估胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）治療MAFLD的有效性，發現MAFLD患者使用GLP-1RA不管在組織學還是代謝方面都有較好的收益。

病毒性肝炎也是導致糖尿病的禍源

病例3簡介：患者，男性，45歲，因“發現乙肝病毒感染并間斷肝功能異常”5年，近2年出現口渴多飲體重明顯減輕，近1年出現肢體麻木，有時視物模糊故來診。

1、主要臨床癥狀體征

血壓120/70mmHg，心率78次/min，神志清晰，無貧血貌，皮膚及鞏膜無黃染，無出血點，無蜘蛛痣及肝掌，腹壁淺表靜脈無曲張，腹軟，肝脾肋下未及腫大。

2、診斷方法

血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性超過5年，乙型肝炎e抗原（HBeAg）持續為陰性，乙型肝炎病毒DNA（HBV DNA）持續為陽性，谷丙轉氨酶（ALT）反復異常，肝臟超聲無肝纖維化表現，排外其他病原體感染、藥物及毒物、酒精、自身免疫紊亂及遺傳代謝疾病引起肝功能損害。診斷HBeAg陰性的慢性乙型肝炎。

3、其它主要輔助檢查

血糖系列指標空腹血糖（FBG）10.5 mmol/L，餐后2小時血糖 14 mmol/L；糖化血紅蛋白8.2%，胰島素118 pmol/L，C-肽1.35 nmol/L；

尿微量白蛋白62.5 mg/L（0.0~20.0 mg/L）、尿微量白蛋白/肌酐比值2.6 mg/mmol（0.0~2.5 mg/mmol）；24h尿蛋白定量：208 mg（<150 mg）；

眼底免散瞳照相原瞳下見視網膜平伏，微血管瘤+，未見出血及滲出灶；

肌電圖：左側脛后運動神經傳導速度減慢、左側腓總運動神經傳導速度減慢。

4、綜上診斷

HBeAg陰性的慢性乙型肝炎合并T2DM

糖尿病腎病

糖尿病視網膜病變（非增殖期病變）

糖尿病周圍神經病變

5、治療方法

于當年開始口服富馬酸替諾福韋酯片300mg 1次/d治療，隨訪3年后發現血壓升高及蛋白尿，考慮藥物相關與糖尿病病變疊加導致腎損害，與同年低停用富馬酸替諾福韋酯片，改為丙酚替諾福韋25mg 1次/天，同時加用氯沙坦鉀片50mg 1次/天，降壓減少尿蛋白。

6、臨床轉歸

調整治療2周后復查尿常規蛋白轉陰，血壓控制在120~130mmHg/70~80mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肝功能ALT 41.5 IU/L，HBV DNA未檢出。隨后1個月、3個月、半年隨訪復查血常規、肝腎功能、HBV DNA、尿蛋白定量均正常，血壓控制良好。患者病情穩定。

7、病例解讀與分析

糖尿病伴發病毒性肝炎以中年男性肝炎后肝硬化及慢性乙型肝炎患者常見。

乙型病毒性肝炎合并2型糖尿病時其不同狀態間具有不同的疾病特點，主要體現在攜帶狀態總膽固醇（Tch）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）高水平，肝炎狀態空腹血糖（FBG）高水平，肝炎肝硬化狀態糖化血紅蛋白（HbA1c）、白蛋白（ALB）低水平但膽紅素、膽汁酸水平高，在糖尿病并發癥方面均以周圍神經病變、糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變為主，如本病例患者。

不要忽視肝癌

病例4簡介患者，男，78歲，因“肝癌介入術后8年余，頑固性胸水6天”于某年某月入院。患者既往有高血壓病史20余年，一直服用賴諾普利片20mg 每天1次（qd）降壓，自述血壓控制可；既往無糖尿病病史，有血糖升高史1年余，未服藥，飲食控制，空腹血糖波動在6～8 mmol/L，餐后血糖波動在9～11 mmol/L。

1、主要體格檢查指標

身高173cm，體重61.9 kg，體重指數20.4 kg/m2。生命體征平穩，全身皮膚、鞏膜無黃染。心肺無諸癥。腹軟，無明顯壓痛、反跳痛。雙下肢稍有凹陷性水腫。余無特殊陽性體征。

2、輔助檢查主要指標

①肝實質內圓形或類圓形腫塊，CT平掃表現為不均勻低密度影，T1WI上為邊界不清楚稍低信號，T2WI上稍高信號，信號強度不均勻。

②腫瘤周圍可見假包膜，呈低密度，T1WI為低信號。

③增強呈“快進快出”表現：動脈期明顯強化，不均勻，門脈期和肝實質期迅速下降。

▲巨塊型肝癌 CT平掃呈不均勻低密度影，增強呈“快進快出”強化方式，中央壞死無強化

▲彌漫型肝癌CT平掃示肝內彌漫分布低密度影，增強呈“快進快出”強化方式

胸部CT示：①右側大量胸腔積液，右肺中下葉萎陷，左側少量胸腔積液；②胸2椎體密度增高不均勻，考慮轉移；③肝右葉多發占位；④肝硬化、門脈高壓、左腎囊腫。

原發性肝癌常在肝硬化基礎上發生，肝癌常有包膜，而肝硬化再生結節無包膜。增強掃描呈「快進快出」有助于肝癌鑒別。

3、入院診斷

①復發性肝細胞性肝癌（右半肝，多發）合并糖尿病；②門靜脈癌栓；③乙肝后肝硬化（Child-pugh B級）；④右側胸水；⑤肝癌介入術后；⑥原發性高血壓病。

4、治療過程

入院后先予以抗感染、抑酸、抗炎、保肝、放置鼻空腸管行腸內營養支持。入院后第5天患者出現血糖波動：11～20mmol/L。間斷給予皮下注射短效胰島素控制血糖，監測4節點血糖值。但血糖控制不滿意，故改為胰島素泵精準降糖。與此同時胸水量升至1000 mL·d-1，血清白蛋白27.6 g·L-1，前白蛋白86 mg·L-1，雙下肢水腫加重，營養狀況差，原發病惡化。

主治醫生請臨床藥師會診，協助制定營養支持方案。臨床藥師根據患者病情及檢驗結果，多次調整營養支持方案，并對患者進行藥學監護。在經口飲食的基礎上，先選擇給予口服腸內營養粉（AA）160.8 g·d-1腸內營養支持。

介于患者血糖仍有波動，浮腫仍未消退，臨床藥師建議：①考慮患者經口服途徑難以達到足夠的攝入量，給予鼻空腸置管。②腸內營養制劑改為糖尿病專用型腸內營養制劑——腸內營養混懸液（TPF-DM），此后患者病情好轉，胸水量降至300 mL·d-1，血清白蛋白31.7 g·L-1，營養狀況改善，血糖控制平穩，撤泵后改GLP-1RA（1.0 mg，1次/周）長期維持治療，準予出院。出院后臨床藥師以電話隨訪給予家庭營養支持指導，目前患者病情穩定，血糖控制平穩。

5、出院隨訪

患者出院時病情穩定但存在營養不良，考慮經口服難以達到人體需要的熱量，建議給予家庭腸內營養支持。首先落實內分泌科會診意見：繼續低鹽半流飲食，腸內營養混懸液（TPF-DM）早500 mL、午500 mL，分次定量管飼，GLP-1RA（1.0 mg，1次/周）其次護士對病人和家屬進行相關知識和操作培訓，包括營養液的輸注、喂養管的常規護理，保持導管在位通暢。最后臨床藥師對腸內營養支持常見并發癥的預防和處理、監測相關指標等做了詳細的教育指導。

病例總結

1、現將上述各種病因引起肝源性糖尿病鑒別要點歸納如下：

肝源性糖尿病與原發性糖尿病鑒別要點：

1.肝源性糖尿病繼發于肝硬化等慢性肝病，2型糖尿病目前病因仍未十分明確，和遺傳及肥胖等環境因素有一定關系。

2.病理生理上肝源性糖尿病患者胰島素分泌增多，能抗酮體的生成，酮癥酸中毒等急性并發癥少見，2型糖尿病患者后期胰島素分泌不足，未能限制胰高血糖素及對抗肝糖及酮體的過量產生，因此酮癥酸中毒并發癥的發生率遠高于肝源性糖尿病。

3.肝源性糖尿病患者胰島細胞抗體相對少見，2型糖尿病則較多見。

4.糖尿病的急性和慢性并發癥方面，2型糖尿病者較多見，肝源性糖尿病則較少見。

5.在治療上，肝源性糖尿病患者以控制肝病為主，很少需要胰島素的補充，2型糖尿病患者則需要口服抗糖尿病藥物和/或胰島素治療控制血糖。

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責任編輯：賈賈

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