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這些你都知道嗎？

從類風濕關節炎出現開始，就無時無刻不在破壞關節。哪怕DAS28評價為緩解，關節內仍可能殘存著微弱的炎癥，破壞難以杜絕。我們要做的，是盡可能減輕炎癥、延緩破壞。那么，哪些跡象表明類風濕關節炎已經破壞關節了呢？

最明確的關節破壞表現——畸形

關節畸形通常發生在類風濕關節炎晚期，當畸形出現，意味著關節結構已經遭受不可逆轉的損傷。畸形是怎么發生的呢？在反復炎癥的侵蝕下，關節軟骨和骨被破壞，關節的支撐結構（韌帶、肌腱、關節囊）失衡，就會出現畸形。

類風濕關節炎的關節畸形主要出現在手部，其次是足部：

• 手指天鵝頸樣畸形——近端指間關節過伸，遠端指間關節屈曲；

• 手指紐扣花樣畸形——近端指間關節屈曲，遠端指間關節過伸；

• 手指尺偏畸形——手指向小指一側（尺側）傾斜，腕關節向橈側偏移；

• 足部畸形——足趾呈爪形趾、拇外翻、足弓塌陷。

類風濕導致的關節畸形基本是不可逆的，靠吃藥解決不了，只有通過康復訓練維持殘余功能或手術矯正。

圖1：類風濕常見關節畸形

早期關節破壞的幾個警示信號

我們說了，只要類風濕關節炎發生、活動，對關節的損傷就在進行中。在疾病早期，其實也有一些信號提示關節結構正在被侵蝕。

• 握拳困難，無法完全握緊拳頭，雙手握力持續下降——提示掌指關節、近端指間關節的侵蝕破壞；

• 梳頭、端碗困難，上肢（肩、肘、腕）活動范圍顯著受限——提示肩關節、肘關節、腕關節的破壞；

• 蹲起、上下樓梯困難——提示膝關節、髖關節的軟骨變薄、骨破壞；

• 平地行走困難，跛行、足部疼痛無法承重——提示踝關節、跖趾關節的破壞；

• 晨僵時間顯著延長，超過2小時——不僅提示炎癥活動，也是已經形成的關節損害在加重；

• 關節活動時有“咯吱”聲或摩擦感——提示軟骨變薄或消失，骨面直接接觸。

這些跡象一旦出現，必須及時評估關節破壞程度！

這些患者更需警惕關節破壞

都是類風濕關節炎，為什么有的患者關節破壞更快？可能和以下因素有關：

• 高滴度RF陽性——更容易發生骨侵蝕，疾病嚴重程度更高；

• 高滴度抗CCP抗體陽性——特異性極高，陽性者更容易發生關節骨質破壞及內臟并發癥；

• 持續高水平的ESR/CRP——提示活動性炎癥持續，炎癥越活躍關節損害進展越快；

• 早期即出現影像學進展——往往提示關節破壞快速進展。

不要看到X線檢查正常就放松警惕，如果是以上情況，要小心隱匿炎癥與后期破壞加速，必須嚴密監測影像學。

圖2：類風濕關節炎對關節的危害

3種影像學檢查——讓關節破壞無所遁形

1

X線片

可發現骨骼侵蝕與關節間隙狹窄。一旦X線發現骨侵蝕與關節間隙狹窄，說明破壞已經發生。雙手X線骨侵蝕評分如下：

• 0分——正常，關節無破壞；

• 1分——散在的骨皮質破壞侵蝕，屬于早期侵蝕；

• 2分——＜50%的任何一側關節面的侵蝕，屬明顯破壞；

• 3分——＞50%的任何一側關節面的侵蝕，屬嚴重破壞；

• 5分——關節完全侵蝕破壞，屬終末期。

2

核磁共振（MRI）

MRI是檢查早期骨破壞最敏感的方法。根據RAMRIS評分系統：

骨侵蝕：被評價骨（腕骨或長骨干骺端）出現骨表面連續性中斷或缺失。

• Ⅰ級：骨表面毛糙，無明顯骨質連續性中斷；

• Ⅱ級：兩平面探及骨表面連續性中斷，骨質中度破壞；

• Ⅲ級：骨質廣泛破壞，凹凸不平。

此外，MRI上的骨髓水腫是預測影像學進展的獨立危險因素。出現骨髓水腫，提示骨骼正遭受活動性炎癥的攻擊，可在短期內發展為骨侵蝕。

圖3： MRI下的類風濕關節炎

3

關節超聲

通過關節超聲可以檢測到：

• 骨侵蝕——骨表面不連續、骨質缺損；

• 滑膜增厚（Ⅲ級）——增厚的滑膜組織超過骨面最高點連線并延伸超過骨干；

• 血流信號豐富（Ⅲ級）——滑膜內見條狀豐富彩色血流信號，充盈面積為滑膜面積一半以上。

總之，類風濕的關節破壞是有跡可循的，并不是一下子就到了關節畸形、殘疾。這就提示患者要及早控制住炎癥活動，通過監測和動態調整治療方案，盡可能延緩關節破壞的進展，提高生活質量！

參考資料：

[1]. Nakabayashi, A., Ikai, H. & Katada, Y. Giant cell arteritis with cervical radiculopathy mimicking polymyalgia rheumatica and elderly-onset rheumatoid arthritis: a case report. J Med Case Reports 15, 527 （2021）.

[2]. Dasgupta B, Cimmino MA, Kremers HM, Schmidt WA, Schirmer M, Salvarani C, et al. 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2012;64:943–54.

[3].Rheumatoid arthritis in the elderly: characteristics and treatment considerations. Autoimmun Rev. 2020;19: 102528.

本文來源：風濕多學科專家團

責任編輯：子沐

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