張彩云1，韋玉枝2，張維維3*

1東營市人民醫院麻醉科，山東東營 257000；2北京清華長庚醫院麻醉科，北京 102218；3濱州醫學院附屬醫院麻醉科，山東濱州 256699

美洛西林鈉術中靜脈滴注致過敏性休克1例

患者資料

01

患者，女，69歲，身高164cm，體質量70kg，因“胃癌”擬在全身麻醉下行腹腔鏡胃癌根治術。既往有小腿肌間靜脈血栓病史，曾規律口服“阿司匹林”，已停藥2個月。無過敏史，美洛西林鈉試驗陰性。查體：無異常。胸部CT：雙肺微小結節，雙肺少許炎癥、纖維灶，雙側胸膜局限性增厚。心臟超聲：左房增大、升主動脈增寬。實驗室檢查未見明顯異常。

8:15患者入手術室后監測生命體征，血壓142/85mmHg (1mmHg=0.133kPa)，心率76次/min，呼吸頻率18次/min，脈搏血氧飽和度98%。體溫36.5℃。行橈動脈穿刺，監測有創血壓160/80mmHg。8:35開始麻醉誘導：靜脈滴注咪達唑侖2mg、芬太尼0.3mg、依托咪酯20mg、維庫溴銨7mg，完成麻醉誘導，順利置入7.0號加強型氣管導管后機械通氣，潮氣量400 mL，呼吸頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓維持在35~45mmHg，氣道壓維持在12~20mmHg，吸入氧濃度60%。術中泵注丙泊酚6~8mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.10~0.15 μg/(kg·min)、七氟烷1.2%~2.0%維持麻醉，維持腦電雙頻指數40~60。

8:40 完成消毒鋪巾后，發現患者腹部消毒區域皮膚泛紅，疑為75%乙醇消毒液過敏，立即靜脈注射地塞米松10mg，約30min后，局部泛紅消退。8:55 手術開始，患者生命體征穩定。有創動脈壓135/70mmHg，心率80次/min，呼氣末二氧化碳分壓38mmHg，脈搏血氧飽和度100%。體溫35.8℃。至9:45，手術醫師游離胃體過程中，患者血壓驟然下降至85/50 mmHg，心率78次/min。發現后考慮麻醉過深或手術牽拉引起，當即要求手術醫師暫停操作，同時關閉瑞芬太尼、調整七氟烷吸入濃度由1.8%降低至1%并靜脈給予麻黃堿6mg。然而，用藥后血壓未見回升，反而繼續快速下降，瞬間跌至42/29 mmHg。此時，在嘗試加快輸液速度時注意到正在輸注抗生素(美洛西林鈉)，立即停用抗生素并更換為晶體液。詢問巡回護士得知，抗生素輸注僅約5min。同時觀察到患者暴露的手術野、顏面部、頸部及上肢皮膚出現彌漫性潮紅，巡回護士迅速檢查了被無菌單覆蓋的下肢及胸部，確實可見明顯泛紅。上述體征結合血流動力學變化劇烈，高度懷疑美洛西林鈉所致過敏性休克。隨即啟動緊急搶救：迅速靜脈分次推注腎上腺素(初始20μg，累積劑量80μg)，并加壓輸注膠體液500mL。約10min后，血壓逐漸回升至81/50mmHg,心率升至110次/min。繼續靜脈給予葡萄糖酸鈣1g，并分次推注去氧腎上腺素(每次100μg,累積劑量500μg)，維持循環。至10:10，患者血壓穩定在100/60mmHg左右，心率86次/min，手術醫師繼續手術。術畢患者意識恢復，13:50順利拔除氣管導管，麻醉恢復室繼續觀察。較術前患者自述無明顯不適，安返病房繼續外科治療，7d后好轉出院。

02

美洛西林鈉作為半合成青霉素類抗生素，對銅綠假單胞菌屬、不動桿菌屬以及對青霉素敏感的革蘭陽性球菌均有抑菌活性，大劑量應用時可發揮殺菌作用。該藥臨床主要用于大腸埃希菌、腸桿菌屬等革蘭陰性桿菌所致的呼吸系統、泌尿系統、消化系統等感染[1-2]，也常用于胃腸外科手術患者術前用藥。值得注意的是，即便患者術前明確無過敏史且青霉素皮試結果陰性，在麻醉誘導或圍手術期靜脈滴注美洛西林鈉仍可能誘發極為罕見的過敏性休克。此類急性超敏反應發生時，臨床表現(如嚴重低血壓、氣道壓升高等)往往較為單一或不典型，極易與麻醉或手術因素相混淆，顯著增加即時診斷的難度；若救治稍有延誤，則可能導致病情急劇惡化[3]。

麻醉藥物引起的低血壓和急性過敏反應常發生于麻醉誘導期[4]。值得注意的是，本例患者出現嚴重動脈血壓驟降發生于全身麻醉開始后約1.5h，此時術中生命體征平穩，呼氣末二氧化碳分壓38mmHg，且氣道壓未見顯著升高。回顧麻醉用藥記錄，在血壓急劇下降前，麻醉方案未作任何調整，因此可基本排除麻醉藥物本身所致。此外，術前存在低血容量是誘導后低血壓的已知危險因素[5]。本例患者在麻醉誘導及手術開始后已補充晶體液1000mL，血壓維持穩定，直至靜脈滴注美洛西林鈉5min時突發嚴重不良反應。這一明確的時間關聯性(用藥后快速起病)高度提示美洛西林鈉為誘因。相關研究表明，美洛西林鈉所致過敏性休克幾乎均發生在用藥30min之內[6]，嚴重者可進展至循環衰竭甚至呼吸心搏驟停，而及時停藥并給予抗過敏、抗休克治療通常能有效緩解癥狀[7]。綜上，結合臨床表現(突發嚴重低血壓、全身皮膚泛紅)、明確的時間相關性以及成功抗過敏治療后的迅速改善，本例患者術中動脈血壓驟降應診斷為美洛西林鈉過敏反應導致的過敏性休克。

本例患者雖美洛西林鈉皮試陰性，卻仍發生嚴重過敏反應，其可能機制與風險因素分析如下：

(1)患者自身高危因素：研究顯示[8]，年齡>65歲、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、低蛋白血癥(≤25g/L)是青霉素類藥物皮試陰性患者發生過敏反應的獨立危險因素。另有研究指出[9]，嬰幼兒及老年患者皮膚反應性常較差，可能導致假陰性結果。本病例患者消毒時即出現腹部紅斑(疑為75%乙醇消毒液過敏)，提示患者本身存在高敏體質，警示其發生其他藥物過敏反應的風險增高。(2)藥物固有特性：青霉素類藥物是公認最易引起過敏反應的抗感染藥物[10]。美洛西林鈉的β-內酰胺環結構極其不穩定，易發生水解[11-12]，導致抗菌活性下降。其降解產物青霉噻唑酸可自身聚合或與多肽、蛋白質結合形成青霉噻唑酸蛋白聚合物，該物質為強效速發型過敏源，極易引發包括過敏反應在內的嚴重不良反應[13]。(3)皮試本身的局限性：①皮試陰性并不能完全排除過敏反應風險[14]。一個重要原因是，皮試時青霉噻唑衍生物(半抗原)可能無法在皮試部位迅速生成并與蛋白成分結合形成完全抗原，從而導致假陰性結果[15]。②皮試液濃度、操作手法以及結果判讀(常依賴主觀經驗)均可能影響準確性。本例未行常規陰性對照試驗，也可能增加結果誤判風險[16-17]。(4)靜脈給藥途徑的高風險性：不同給藥途徑的藥物不良反應發生率存在差異，其中靜脈給藥途徑的發生率顯著高于口服途徑[2,18-19]，是誘發過敏反應的重要風險因素[20]，其機制可能與藥物直接入血有關，如細菌內毒素感染、藥物pH值、滲透壓異常、不溶性微粒超標或滴注速度過快等[21]。需注意，皮試采用皮內注射法，而術中為靜脈滴注，二者的給藥途徑不同。(5)預防性用藥時機的影響：普外科預防性抗生素推薦在切皮前30-60min給藥[22-23]，以確保手術切口暴露于細菌污染時，組織及血液中藥濃度已達峰值并維持有效水平。本例給藥時機并非最佳，此因素雖非直接誘因，但可能增加藥物不良反應發生的潛在風險。(6)與麻醉藥物的相互作用：《現代麻醉學》第4版中指出，臨床常用劑量下，青霉素類和頭孢菌素類抗生素對肌肉松弛藥僅有微弱或不顯著的增強效應，與其他麻醉藥物無明確配伍禁忌。有研究建議[24]，術前抗生素應避免與麻醉藥物同時注射，宜在麻醉開始前30min或麻醉狀態平穩后30min給予。基于上述證據及本例臨床表現，基本可排除美洛西林鈉與麻醉藥物相互作用誘發過敏反應的可能性。

臨床工作中，必須詳盡評估患者病史(包括用藥史及過敏史)，并嚴格遵循規范應用抗生素；需清醒認識到，抗生素皮試陰性結果并不能完全規避過敏風險，即使陰性也需保持高度警惕，加強用藥全程監護。圍手術期靜脈輸注抗生素時，巡回護士應強化巡視并與麻醉醫師、手術醫師保持實時、緊密的協作。同時，務必常規備妥急救設備與藥品，一旦疑診過敏性休克，立即啟動搶救，首要目標是維持有效通氣和循環穩定，腎上腺素作為一線核心搶救藥物，其規范應用對改善預后、降低死亡率至關重要[3,9]。麻醉醫師肩負著守護圍手術期安全的全局責任。在執行麻醉管理的同時，視野必須超越手術操作本身，以高度嚴謹的態度審視并協調手術室內每一位成員的關鍵操作。唯有秉持這種全局觀與高度的責任感，方能構筑堅實的生命防線，為患者安全提供最高層級的保障。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

【DOI】 10.3969/j.issn.2096-2681.2026.03.013

參考文獻

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