北京
很少有人知道，同樣是被確診為結腸癌，命運的走向可能截然不同。
有人術后永遠失去完整腸道，有人術前打幾針免疫藥，腫瘤竟消失無蹤。
命運的分野，有時候就藏在一紙病理報告里。
這個方法只認準一類特定人群，弄錯了，不僅無效，還可能耽誤病情。
僅10%～15%患者適用“免疫保腸”，
先分清人群
同樣的藥物，療效差異巨大。
根本原因在于腫瘤細胞的錯配修復（MMR）功能狀態。
pMMR型（錯配修復功能正常）
腫瘤細胞DNA復制錯誤較少，突變負荷低，免疫系統難以識別，
因此對PD-1/CTLA-4抑制劑應答率極低。
dMMR型（錯配修復功能缺陷）
腫瘤細胞無法校正DNA復制錯誤，導致突變大量累積，
產生豐富的新生抗原，免疫系統能精準識別并清除腫瘤。
該新輔助免疫治療方案目前僅適用于dMMR（也稱MSI-H，微衛星高度不穩定）型腸癌，
這類患者僅占全部腸癌的10%～15%。
免疫治療后，
近七成患者腫瘤完全消失
傳統新輔助化療時代，局部晚期（Ⅱ/Ⅲ期）結腸癌患者術后的病理完全緩解率（pCR）通常僅5%～10%。
2024年，《自然醫學》發布的NICHE-3研究，徹底改寫了這一數字。
研究團隊對dMMR局部晚期結腸癌患者采用了雙免疫新輔助方案。
結果令人振奮：
·病理完全緩解率達到68%。近七成的患者在接受免疫治療后，手術切下來的組織中已找不到癌細胞。
·在中位隨訪8個月時，這批達到pCR的患者無復發生存率維持在98%。
這意味著：
對于符合條件的dMMR腸癌患者，術前接受免疫治療，
有極大概率讓腫瘤完全消失，從而可能免除或延遲結腸切除術，保留完整的腸道功能。
?需要說明的是：
8個月的隨訪時間尚不足以斷言“治愈”，
腸癌的遠期復發監測通常需要5年，
但這一數據已為此類患者的“保腸”探索提供了強有力的初步證據。
“免疫保腸”完整流程，嚴謹無漏洞
免疫保腸并非確診腸癌即可直接免開刀。
強制基因檢測
手術活檢或腸鏡標本須先行MMR蛋白/MSI檢測。
僅dMMR/MSI-H人群可進入免疫治療通道；
MSS/pMMR型腸癌目前尚無可靠免手術方案，仍以手術和化療為核心。
新輔助免疫治療
規范完成雙免疫新方案。治療期間定期復查腸鏡、腹盆CT及腫瘤ctDNA。
多重評估判定完全緩解
內鏡無病灶、活檢陰性、影像學無腫大淋巴結、ctDNA持續轉陰，
四項達標才可啟動等待觀察策略，暫不切除結腸。
終身嚴密隨訪
前2年每3個月復查腸鏡+ctDNA，第3～5年每半年復查一次。
一旦發現病灶復發或ctDNA轉陽，立即行手術切除，不存在延誤治療的風險。
?客觀局限性提示
①僅適用于Ⅱ、Ⅲ期局部進展期dMMR腸癌；
晚期廣泛轉移患者，免疫可延長生存，但無法全部保腸，需個體化綜合治療。
②MSS/pMMR型占全部腸癌的85%以上，
目前無可靠的免手術方案，切勿自行拒絕手術。
③免疫治療可能引起免疫相關性不良反應，
常見的有甲狀腺功能異常、皮疹、腹瀉/結腸炎、肝功能異常等，
多數為輕中度、可逆可控，需全程專科監控。
本文僅為醫學科普，旨在傳遞前沿信息，不構成任何診療建議。具體檢查、用藥及手術方案，請務必遵循主治醫師的專業意見。
作者 | 孟楚賢
責編 | 解陽楊
審核 | 隋曉萌
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