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匯總多學(xué)科專(zhuān)家診療思路，規(guī)范糖尿病神經(jīng)病變?nèi)芷诟深A(yù)流程

撰文：captain

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變作為糖尿病高發(fā)慢性并發(fā)癥[1]，近半數(shù)患病個(gè)體可進(jìn)展為神經(jīng)病理性疼痛[2]，持續(xù)性疼痛會(huì)全面損害患者睡眠、活動(dòng)能力、社會(huì)功能與長(zhǎng)期生活質(zhì)量，同時(shí)給臨床篩查、分層干預(yù)帶來(lái)諸多現(xiàn)實(shí)阻礙[3]。

2026年第86屆美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）科學(xué)年會(huì)上，多位內(nèi)分泌及神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域?qū)＜议_(kāi)展了“打破疼痛鏈：糖尿病神經(jīng)病變從診斷到治療的實(shí)用策略”的專(zhuān)題討論，從疾病診斷、個(gè)體化治療、非藥物干預(yù)等維度展開(kāi)論述，覆蓋權(quán)威指南用藥推薦、康復(fù)干預(yù)手段與難治性疼痛挽救方案。本文梳理專(zhuān)題討論的學(xué)術(shù)內(nèi)容，為臨床醫(yī)務(wù)人員提供診療參考。

一、診斷與患者溝通：從流行病學(xué)到床旁篩查

專(zhuān)題討論的第一部分由密歇根大學(xué)的Dr. Melissa Elafros主講。她首先明確了神經(jīng)病理性疼痛的定義：由軀體感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所誘發(fā)的疼痛。患者的主觀感受可分為兩類(lèi)，一類(lèi)是陽(yáng)性神經(jīng)癥狀，即無(wú)外界刺激下自發(fā)出現(xiàn)的針刺感、燒灼感或電擊樣銳痛；另一類(lèi)是陰性神經(jīng)癥狀，主要表現(xiàn)為深淺感覺(jué)減退，患者常描述肢體麻木或感覺(jué)遲鈍。

在流行病學(xué)方面，英國(guó)生物銀行對(duì)40至69歲人群的調(diào)查顯示，慢性疼痛的整體患病率約為56%，其中9.2%存在明確的神經(jīng)系統(tǒng)損傷誘因。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的患病率波動(dòng)較大，介于6%至51%之間，這一差異主要受糖尿病分型、病程長(zhǎng)短、血糖控制水平及代謝綜合征合并癥等因素影響。值得注意的是，針對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者的薈萃分析證實(shí)，約46.7%的確診人群會(huì)繼發(fā)神經(jīng)病理性疼痛，而疼痛一旦出現(xiàn)，便會(huì)形成惡性循環(huán)，持續(xù)損害患者的軀體與心理健康。

隨后，Dr. Elafros 分析了臨床實(shí)踐中診斷神經(jīng)病理性疼痛所面臨的現(xiàn)實(shí)障礙。美國(guó)基層全科門(mén)診中，約37%的就診患者存在疼痛主訴，但真正落實(shí)神經(jīng)病理性疼痛篩查的比例卻很低。調(diào)查顯示，41%的醫(yī)務(wù)人員難以同步處理慢性疼痛與其他危及生命的合并癥，26%的醫(yī)師缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛評(píng)估流程，約三分之一的醫(yī)師甚至對(duì)患者疼痛主訴的真實(shí)性存有顧慮。這些因素共同導(dǎo)致了篩查意愿的下降。

在體格檢查環(huán)節(jié)，執(zhí)行壁壘同樣突出。門(mén)診時(shí)間有限，如果護(hù)理人員未提前告知患者脫去鞋襪，查體常常被直接放棄。此外，雖然98%的全科診區(qū)配備了10克尼龍單絲，但該工具對(duì)神經(jīng)病變本身的診斷價(jià)值有限，其主要用于預(yù)測(cè)足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。而叩診錘和音叉的存放位置，分別僅有26%和30%的醫(yī)師能夠快速定位。部分醫(yī)師選擇轉(zhuǎn)診神經(jīng)內(nèi)科或開(kāi)具肌電圖（EMG），但 Dr. Elafros 強(qiáng)調(diào)，EMG僅在神經(jīng)病變進(jìn)展至后期才出現(xiàn)異常，會(huì)漏診早期病變和單純小纖維神經(jīng)損傷。更令人擔(dān)憂的是，部分神經(jīng)科醫(yī)師認(rèn)為確診后缺乏有效干預(yù)手段，從而對(duì)篩查持消極態(tài)度。

針對(duì)上述困境，Dr. Elafros提供了一系列實(shí)用的解決方案。在疼痛評(píng)估工具方面，視覺(jué)模擬量表（VAS）可作為基礎(chǔ)分級(jí)手段。此外，多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化癥狀問(wèn)卷如神經(jīng)病變總癥狀評(píng)分、密歇根神經(jīng)病變篩查工具問(wèn)卷等（圖1），均具有良好的診斷效能，且四款常用問(wèn)卷在對(duì)比研究中未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，臨床可按需選用。

圖1：推薦使用的調(diào)查問(wèn)卷

在床旁體格檢查方面，應(yīng)系統(tǒng)區(qū)分小纖維與大纖維神經(jīng)損傷。小纖維受累表現(xiàn)為溫度覺(jué)和針刺覺(jué)減退，大纖維損傷則以震動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)喪失為核心表現(xiàn)，且損傷呈長(zhǎng)度依賴(lài)性，從雙足遠(yuǎn)端向小腿近端蔓延。當(dāng)基層缺少專(zhuān)業(yè)器械時(shí)，可采用簡(jiǎn)易快速篩查法：用安全別針在大腿正常皮膚處確立標(biāo)準(zhǔn)針刺感，然后依次測(cè)試足趾、足背及小腿下段，詢(xún)問(wèn)遠(yuǎn)端銳利感是否與近端一致。整套操作僅需約15秒，是敏感度最高的初篩手段。

最后，Dr. Elafros強(qiáng)調(diào)了患者溝通的重要性。臨床醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)足部感覺(jué)異常，借助開(kāi)放性問(wèn)題明確疼痛對(duì)睡眠、活動(dòng)及生活質(zhì)量的影響，設(shè)定合理的療效預(yù)期，并在啟動(dòng)治療后定期復(fù)診評(píng)估。通過(guò)持續(xù)穩(wěn)定的溝通，建立醫(yī)患信任，引導(dǎo)患者成為疾病管理的主動(dòng)參與者。

二、藥物治療：循證指南與個(gè)體化分層策略

第二位講者是來(lái)自俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)的Dr. Rodica Pop-Busui，她圍繞痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的藥物治療策略進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。

Dr. Rodica首先指出，該病的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，涉及外周神經(jīng)、脊髓背角和脊髓上中樞多條通路的交互作用。代謝紊亂可誘發(fā)游離脂肪酸過(guò)量釋放及脂肪細(xì)胞炎癥因子的大量產(chǎn)生，觸發(fā)持續(xù)性促炎級(jí)聯(lián)反應(yīng)，損傷線粒體功能并誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡。不同患者的疼痛表型存在顯著差異，可表現(xiàn)為燒灼痛、電擊樣刺痛、痛覺(jué)過(guò)敏或異常痛覺(jué)，且各種表型和誘發(fā)因素會(huì)隨時(shí)間動(dòng)態(tài)演變。因此，不存在適用于所有患者的統(tǒng)一方案，個(gè)體化分層給藥與多模式聯(lián)合干預(yù)是核心治療原則。在全球多版糖尿病并發(fā)癥診療指南中，一線藥物已形成廣泛共識(shí)，主要包括三大類(lèi)：5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、電壓門(mén)控鈣通道調(diào)節(jié)劑和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。

第一類(lèi)代表藥物是度洛西汀。多項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，度洛西汀可穩(wěn)定降低神經(jīng)病理性疼痛評(píng)分。其代謝安全性?xún)?yōu)勢(shì)突出，不影響血糖和體重，適合合并代謝異常的糖尿病人群。但需注意血壓升高和鎮(zhèn)靜嗜睡等不良反應(yīng)，且療效存在明顯的個(gè)體差異，僅部分患者能獲得顯著緩解。

第二類(lèi)代表藥物是普瑞巴林和加巴噴丁。Dr. Rodica強(qiáng)調(diào)，這類(lèi)藥物針對(duì)夜間發(fā)作、干擾睡眠的神經(jīng)疼痛具有最高等級(jí)的循證證據(jù)。匯總多項(xiàng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，30%至45%的受試者疼痛評(píng)分較基線下降50%，達(dá)到臨床顯著緩解標(biāo)準(zhǔn)。加巴噴丁的臨床常規(guī)起始劑量為夜間單次300mg，有效維持劑量為每日三次、每次600mg，部分患者需增加至每日三次、每次1200mg。標(biāo)準(zhǔn)化滴定方案為：從300mg每晚單次起步，每7至10天增加300mg，依次調(diào)整為早晚各300mg、每日三次各300mg，并根據(jù)耐受性和療效調(diào)整。聯(lián)合兩種一線藥物的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單藥治療，且可通過(guò)降低各藥劑量來(lái)減少副作用。

第三類(lèi)是三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，以阿米替林為代表。低劑量（5至10mg）睡前服用，可利用其鎮(zhèn)靜作用改善入睡困難，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛與助眠的雙重獲益。OPTION-DM 頭對(duì)頭臨床試驗(yàn)顯示，普瑞巴林、度洛西汀和阿米替林單藥治療的療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；對(duì)于單藥無(wú)應(yīng)答者，雙藥聯(lián)合治療可進(jìn)一步提升療效，但即使聯(lián)用兩種最優(yōu)藥物，患者仍可能殘留輕度至中度疼痛。

在外用制劑方面，8%高濃度辣椒素貼劑作用于TRPV1受體，是唯一經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）專(zhuān)門(mén)批準(zhǔn)用于痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的外用藥物，三期臨床試驗(yàn)證據(jù)充分。然而，它未被主流指南納入一線推薦，主要原因是貼敷操作需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行60分鐘，基層實(shí)施困難，且局部可產(chǎn)生灼痛和紅斑。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，α-硫辛酸在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)中顯示潛在神經(jīng)保護(hù)作用，歐洲多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析也證實(shí)其可輕度緩解神經(jīng)疼痛，但整體療效溫和，尚無(wú)證據(jù)顯示能逆轉(zhuǎn)客觀神經(jīng)損傷體征。ADA最新指南推薦的整體思路是：優(yōu)先啟動(dòng)單藥一線口服治療，效果不佳時(shí)可聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或外用制劑，同時(shí)嚴(yán)格限制阿片類(lèi)藥物的常規(guī)使用。此外，Dr. Rodica特別提醒：長(zhǎng)期服用二甲雙胍的患者應(yīng)每年篩查血清維生素B12水平。大型長(zhǎng)期隨訪隊(duì)列數(shù)據(jù)顯示，30%至40%的長(zhǎng)期使用者會(huì)出現(xiàn)維生素B12缺乏，進(jìn)而誘發(fā)可逆性周?chē)窠?jīng)損傷。ADA診療規(guī)范要求僅在指標(biāo)低于正常值時(shí)啟動(dòng)補(bǔ)充治療，不推薦無(wú)指征的預(yù)防性大劑量補(bǔ)充。部分復(fù)合B族維生素制劑可能添加高劑量維生素B6，長(zhǎng)期過(guò)量攝入可導(dǎo)致感覺(jué)神經(jīng)毒性，臨床需注意甄別。

在治療策略的臨床落地方面，Dr. Rodica提出了分層處置邏輯：第一步，全面管控肥胖、慢性炎癥、高血糖和血脂紊亂等代謝危險(xiǎn)因素；第二步，依據(jù)患者疼痛表型選擇一線藥物——夜間疼痛合并睡眠障礙優(yōu)先選用加巴噴丁類(lèi)藥物，疼痛伴隨抑郁情緒則優(yōu)先選用度洛西汀或低劑量阿米替林；第三步，對(duì)于口服藥物不耐受或存在多重用藥相互作用風(fēng)險(xiǎn)的患者，啟用外用制劑。整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)避免拖延，定期評(píng)估療效，單藥控制不佳時(shí)盡早啟動(dòng)聯(lián)合治療（圖2）。

圖2：Dr. Rodica提出的分步診療策略

三、非藥物干預(yù)：運(yùn)動(dòng)療法與脊髓電刺激

第三位講者是猶他大學(xué)的Dr. J. Robinson Singleton，他專(zhuān)注于非藥物干預(yù)手段，系統(tǒng)闡述了運(yùn)動(dòng)干預(yù)、物理療法及脊髓電刺激（SCS）在痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變管理中的循證依據(jù)與應(yīng)用策略。

Dr. Singleton首先強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)干預(yù)的核心地位。代謝紊亂狀態(tài)下，脂肪細(xì)胞大量分泌游離脂肪酸和炎癥因子，啟動(dòng)持續(xù)性促炎級(jí)聯(lián)反應(yīng)，損傷神經(jīng)元線粒體功能并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。運(yùn)動(dòng)可同步調(diào)控這一炎癥損傷通路的多個(gè)環(huán)節(jié)，修復(fù)受損神經(jīng)組織，是具備完整循證證據(jù)的基礎(chǔ)非藥物治療手段。然而，運(yùn)動(dòng)干預(yù)落地面臨的最大障礙是患者的長(zhǎng)期依從性不足。線下現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)動(dòng)隨訪數(shù)據(jù)顯示，數(shù)周內(nèi)患者的運(yùn)動(dòng)頻次可從每周6次快速下降至每周2次；而遠(yuǎn)程居家運(yùn)動(dòng)督導(dǎo)模式能夠穩(wěn)定維持同等依從性與臨床獲益。Dr. Singleton 特別指出，疼痛本身是患者放棄運(yùn)動(dòng)的首要原因，其影響程度甚至高于肢體活動(dòng)障礙、認(rèn)知功能下降或視力損傷。

為此，他提出了臨床溝通與運(yùn)動(dòng)處方的四項(xiàng)核心建議：第一，明確告知患者適度低沖擊運(yùn)動(dòng)不會(huì)加重足部神經(jīng)疼痛，消除運(yùn)動(dòng)恐懼；第二，優(yōu)先推薦水中行走、固定式單車(chē)騎行等低負(fù)重下肢運(yùn)動(dòng)；第三，首次啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診物理治療師，制定個(gè)體化的起步方案；第四，引導(dǎo)患者設(shè)立過(guò)程導(dǎo)向目標(biāo)，以固定每周運(yùn)動(dòng)頻次為核心，而非追求短期減重或疼痛完全消失，并同步設(shè)置雨天、場(chǎng)地受限等場(chǎng)景下的替代方案，鼓勵(lì)結(jié)伴運(yùn)動(dòng)以提升長(zhǎng)期堅(jiān)持的動(dòng)力。平衡康復(fù)訓(xùn)練可改善肢體平衡能力、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，但現(xiàn)有薈萃分析未證實(shí)其能減輕神經(jīng)疼痛或逆轉(zhuǎn)器質(zhì)性損傷，僅可作為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者的輔助干預(yù)手段。

在被動(dòng)物理療法和能量療法方面，Dr. Singleton 的結(jié)論十分明確。靜態(tài)震動(dòng)板、被動(dòng)推拿、久坐活動(dòng)引導(dǎo)等干預(yù)措施，在高質(zhì)量對(duì)照試驗(yàn)中均未證實(shí)能穩(wěn)定降低疼痛評(píng)分或改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能。近紅外光療、脈沖激光、水浴電刺激等體外能量設(shè)備的相關(guān)試驗(yàn)普遍存在設(shè)計(jì)缺陷，無(wú)可靠證據(jù)支持其持續(xù)性鎮(zhèn)痛效果。經(jīng)皮外周神經(jīng)電刺激和經(jīng)顱磁刺激的循證證據(jù)等級(jí)偏低，不作為常規(guī)臨床推薦。

最后，Dr. Singleton 重點(diǎn)介紹了脊髓電刺激（SCS）。這是當(dāng)前循證證據(jù)等級(jí)最高的侵入性非藥物挽救手段，分為低頻和高頻兩種調(diào)控模式。低頻SCS通過(guò)干擾上行痛覺(jué)C纖維信號(hào)傳導(dǎo)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛，但會(huì)產(chǎn)生肢體震動(dòng)麻木的異常體感，部分患者難以耐受。高頻 SCS 則為新型模式，通過(guò)激活脊髓背角γ-氨基丁酸（GABA）能抑制性中間神經(jīng)元來(lái)提升疼痛抑制張力，不產(chǎn)生異常感覺(jué)，多中心臨床試驗(yàn)證實(shí)其鎮(zhèn)痛效果等同于甚至優(yōu)于多藥聯(lián)合口服方案。24個(gè)月長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)顯示，接受SCS植入的難治性患者術(shù)后VAS評(píng)分一次性下降4至5分，全程隨訪中90%的患者疼痛減輕幅度達(dá)到50%以上，睡眠、活動(dòng)能力和生活質(zhì)量均持續(xù)改善（圖3）。然而，SCS的臨床應(yīng)用存在明顯局限。該技術(shù)為有創(chuàng)外科操作，感染或電極失敗的發(fā)生率約為10%至20%，最高10%的患者需要二次手術(shù)取出設(shè)備，目前僅適用于多藥聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛方案無(wú)效的難治性重度疼痛患者。

圖3：SCS治療獲益

小結(jié)

綜合三位專(zhuān)家的專(zhuān)題匯報(bào)，痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的完整管理體系需要將標(biāo)準(zhǔn)化篩查、分層藥物治療和規(guī)范非藥物干預(yù)有機(jī)串聯(lián)，形成一體化整合診療方案。臨床工作中應(yīng)主動(dòng)落實(shí)全體糖尿病患者的足部感覺(jué)篩查，推廣簡(jiǎn)易針刺覺(jué)初篩手段，依據(jù)患者疼痛表型、合并癥及腎功能水平制定個(gè)體化給藥方案，同時(shí)重視代謝危險(xiǎn)因素的綜合管控；將規(guī)律低沖擊運(yùn)動(dòng)納入所有患者的基礎(chǔ)長(zhǎng)期管理內(nèi)容；對(duì)于多藥聯(lián)合治療仍無(wú)法控制的重度持續(xù)性疼痛，評(píng)估SCS等神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的干預(yù)指征。

臨床診療的核心目標(biāo)并非單純降低疼痛評(píng)分，而是全面改善患者的睡眠質(zhì)量、下肢活動(dòng)能力、軀體功能和整體生活質(zhì)量。通過(guò)構(gòu)建內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、臨床藥師、糖尿病教育專(zhuān)員及臨床心理師組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，引導(dǎo)患者全程參與診療決策，消除疼痛相關(guān)的病恥感，最終實(shí)現(xiàn)從單純的疼痛癥狀控制向全周期、規(guī)范化慢病管理的轉(zhuǎn)變。

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責(zé)任編輯：賈賈

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