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一、預(yù)防用藥目的

主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。

二、預(yù)防用藥原則

抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)、精細(xì)的無菌操作和手術(shù)技巧，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。對于擇期手術(shù)患者，一般術(shù)前住院日<3天：不推薦對準(zhǔn)備接受手術(shù)的患者去除毛發(fā)；如果確有必要，只能使用剪刀或電推去除毛發(fā)。無論是在手術(shù)前或在手術(shù)室中，任何情況下均強烈反對使用剃刀去除毛發(fā)。

1.若為0類手術(shù)切口，根據(jù)具體手術(shù)細(xì)化:

(1)若經(jīng)過人體無菌腔道或經(jīng)皮穿刺(如血管)經(jīng)過無菌部位，抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則與I類切口相同；

(2)若經(jīng)過人體自然腔道(如呼吸道、消化道、泌尿生殖道等)，抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則與Ⅱ類切口相同；

(3)若經(jīng)過污染的人體自然腔道(如結(jié)直腸)，抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則與Ⅲ類切口相同。

2.清潔手術(shù)(I類切口):

手術(shù)臟器無感染，切口局部無炎癥、非損傷性，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常不需預(yù)防性使用抗菌藥物。

但I(xiàn)類切口手術(shù)存在下列高危因素之一時可預(yù)防用藥:

(1)手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長(超過3小時)、污染機會增加;

(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如顱內(nèi)手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)等;

(3)異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入：永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;

(4)高齡(>70 歲);

(5)糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者、長期使用免疫抑制劑、長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素、獲得性免疫缺陷疾病、腫瘤病人放化療中等)、營養(yǎng)不良等患者。

3.清潔-污染手術(shù)(II類切口):

手術(shù)部位可能存在定殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位致感染，故此類手術(shù)一般需預(yù)防用抗菌藥物。

4.污染手術(shù)(III類切口):

已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù),此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

5.污穢-感染手術(shù)(IV類切口):

應(yīng)根據(jù)臨床具體情況判定抗菌藥物的使用。

三、抗菌藥物品種選擇

1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。

2.選用對可能的污染菌針對性強、預(yù)防有效、有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。

3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥,避免不必要的聯(lián)合用藥。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，如果存在有高危因素，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和厭氧菌(如脆弱擬桿菌)的抗菌藥物。

4.有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素為頭孢唑林,故第代頭孢菌素應(yīng)首選頭孢唑林：有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第二代頭孢菌素為頭孢呋辛，故第二代頭孢菌素應(yīng)首選頭孢呋辛。

根據(jù)《四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄(2022年版)》頭孢硫脒不推薦用于外科預(yù)防用藥。

不應(yīng)選用青霉素類、含酶抑制劑類、碳青霉烯類、噁唑烷酮類(如利奈唑胺)、甘氨酰環(huán)素(如替加環(huán)素)以及其他新的四環(huán)素類抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

5.關(guān)于發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)(過敏性休克)的說明:

(1)切皮前發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)(過敏性休克)的，應(yīng)立即停止手術(shù)并按照規(guī)范的嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救流程進行搶救。

(2)有明確頭孢菌素I型(速發(fā)型)過敏史的，應(yīng)在病歷中記錄發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)(過敏性休克)的頭孢菌素類抗菌藥物名稱，預(yù)防用藥的品種選擇應(yīng)遵循:

①可明確發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)(過敏性休克)的頭孢菌素類抗菌藥物具體品種的，在醫(yī)療機構(gòu)具有專業(yè)人員、急救條件下，獲得患者知情同意后，選用與過敏藥物側(cè)鏈不同的頭孢菌素進行皮試(β內(nèi)酰胺類藥物側(cè)鏈相似性比較及皮試方法見國家衛(wèi)生健康委《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導(dǎo)原則(2021年版)》)；

②無法明確發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)(過敏性休克)的頭菌素類抗菌藥物具體品種的，A.成人患者：圍手術(shù)期預(yù)防用藥可選用氨基糖苷類抗菌藥物、氨曲南；B.兒童患者：針對革蘭陰性菌圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物，可選用氨曲南，應(yīng)注意氨曲南對革蘭陽性菌無抗菌活性；針對革蘭陽性菌圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物，可選用克林霉素(克林霉素禁用于4周以內(nèi)的嬰兒)，應(yīng)注意克林霉素對革蘭陰性菌感染無效。

氨基糖苷類抗菌藥物的用藥注意事項:

(1)氨基糖苷類的任何品種均具有腎毒性、耳毒性(耳蝸、前庭)和神經(jīng)肌肉阻滯作用。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時，須及時停藥。需注意局部用藥時亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。

(2)腎功能減退患者應(yīng)用氨基糖苷類抗菌藥物時，需根據(jù)其腎功能減退程度調(diào)整給藥方案(如減量給藥)，實現(xiàn)個體化給藥。

(3)新生兒、小兒、老年、妊娠期、哺乳期患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。

克林霉素的用藥注意事項:

(1)克林霉素對革蘭陰性菌無抗菌活性。

(2)克林霉素具有良好抗厭氧菌活性，需要預(yù)防厭氧菌感染時無需聯(lián)合使用硝基咪唑類抗厭氧菌藥物(如甲硝唑等)。

(3)克林霉素0.6g加入100~200m10.9%氯化鈉注射液(或 5%葡萄糖注射液)，靜脈滴注時間應(yīng)大于30分鐘。

(4) 4周以內(nèi)的嬰兒禁用，4歲及以下兒童慎用;16歲以下兒童使用克林霉素，應(yīng)注意監(jiān)測肝腎功能。

氨基糖苷類抗菌藥物具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，呼吸抑制和肌肉麻痹已有報道;大劑量的克林霉素具有神經(jīng)肌肉阻滯活性并且可與其他具有該活性的藥物(如阿曲庫銨)發(fā)揮協(xié)同作用，具有潛在呼吸抑制危險。因此，原則上不推薦氨基糖苷類抗菌藥物聯(lián)用克林霉素。

6.對于有感染高危因素的I類切口手術(shù)，僅在有證據(jù)證明本科室耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)流行時，才能選用萬古霉素、去甲萬古霉素，應(yīng)注意萬古霉素、去甲萬古霉素對革蘭陰性菌無抗菌活性。對于MRSA流行的科室，應(yīng)報醫(yī)院院感部門，調(diào)查 MRSA 流行的原因。

7.我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥率高，氟喹諾酮類作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥需嚴(yán)加限制。

8.常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見附件 1。

9.無需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)和介入診斷及治療，見附件2。應(yīng)注意無需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)和介入診斷及治療并不僅限于附件 2。

四、給藥方案

1.給藥方法

給藥途徑大部分為靜脈滴注。需要術(shù)前腸道準(zhǔn)備的手術(shù)可口服給藥;對于眼科手術(shù)的術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)局部應(yīng)用，無需靜脈滴注。不建議術(shù)中抗菌藥物灌洗，如腹腔灌洗、深部組織或皮下組織灌洗等。

2.給藥時機

靜脈滴注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5~1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。剖官產(chǎn)于切皮前1小時內(nèi)靜脈滴注給藥。對于術(shù)前已在使用抗菌藥物治療的患者，仍建議在皮膚、黏膜切開前0.5~1小時內(nèi)或麻醉開始時使用一劑預(yù)防用藥，并根據(jù)手術(shù)時長和抗菌藥物半衰期進行術(shù)中追加，原則上按照圍手術(shù)期推薦品種選藥，術(shù)后繼續(xù)使用治療性抗菌藥物。

腸道準(zhǔn)備的時機及眼科局部預(yù)防用藥的時機均為不超過術(shù)前 24 小時給藥。急診手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物須在術(shù)前及時給藥，應(yīng)避免術(shù)后才開始預(yù)防性用藥。

3.滴注時間

β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物應(yīng)在20~30分鐘內(nèi)滴注完畢。慶大霉素應(yīng)在 30~60 分鐘內(nèi)緩慢滴入。(去甲)萬古霉素滴注時間應(yīng)大于 60 分鐘。由于(去甲)萬古霉素需滴注較長時間，因此應(yīng)在手術(shù)前1小時開始給藥。

4.預(yù)防用藥維持時間

抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程：

(1)存在感染高危因素的清潔手術(shù)，若手術(shù)時間較短(<2小時)，術(shù)前給藥一次即可。

(2)使用時間依賴性抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，若手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上(頭孢曲松除外)，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次;若手術(shù)時間超過6小時，術(shù)中應(yīng)追加第二次，但應(yīng)注意當(dāng)日使用的抗菌藥物總劑量不應(yīng)超過說明書的最大日劑量。

(3)清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24 小時，心臟手術(shù)可視情況延長至 48 小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為 24 小時，污染手術(shù)必要時延長至48 小時，用藥時長從切皮前第一劑開始計算。不建議因存在切口引流而延長圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的時間。

所有手術(shù)的感染高危因素只是預(yù)防用藥的依據(jù)，而非延長預(yù)防用藥時間的依據(jù)。過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。醫(yī)院感染的防控才是防止手術(shù)部位感染的重點。

5.侵入性診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用。

根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對部分常見特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議。侵入性診療操作若必須預(yù)防性使用抗菌藥物，則預(yù)防用藥時機也應(yīng)遵循外科圍手術(shù)期的規(guī)定，應(yīng)在術(shù)前0.5~1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥。“無需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)和介入診斷及治療名稱”詳見附件 2，應(yīng)注意無需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)和介入診斷及治療并不僅限于附件2。

附件2：