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整理 | 醫(yī)學(xué)界報道組

2025年8月29日至9月1日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會暨世界心臟病學(xué)大會在西班牙馬德里盛大召開。作為心血管領(lǐng)域的年度重磅事件，《2025 ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》（以下簡稱“新指南”）的發(fā)布引發(fā)全球關(guān)注——距離2021年版指南已過去4年，這期間瓣膜性心臟病（VHD）介入治療技術(shù)飛速迭代，臨床證據(jù)持續(xù)積累，新指南的更新不僅覆蓋了主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣等全瓣膜領(lǐng)域，更以“循證為基、個體化導(dǎo)向”的原則，為全球醫(yī)生提供了更精準(zhǔn)的診療依據(jù)。

尤其值得關(guān)注的是，我國在二葉式主動脈瓣、單純主動脈瓣反流等領(lǐng)域的臨床經(jīng)驗與器械研發(fā)成果，多次與新指南推薦方向呼應(yīng)，彰顯了中國在瓣膜介入領(lǐng)域的全球影響力。

一、主動脈瓣介入：適應(yīng)證大幅放寬，覆蓋更多高危與復(fù)雜患者

主動脈瓣疾病是VHD中的重點人群，新指南對經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）的調(diào)整最為矚目，核心趨勢是“降低年齡門檻、納入復(fù)雜病變”。

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TAVR適應(yīng)證年齡首次下調(diào)至70歲

2021年版指南將TAVR推薦年齡設(shè)定為≥75歲，而新指南基于大量臨床證據(jù)，將這一標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至≥70歲：對于解剖結(jié)構(gòu)合適的三葉瓣重度主動脈瓣狹窄患者，TAVR被列為I A類指征。這一調(diào)整的背后，是TAVR技術(shù)的成熟——新一代器械的安全性、耐久性顯著提升，且70歲以上患者接受TAVR后，在死亡、卒中、再入院等終點事件上的獲益已不劣于傳統(tǒng)外科手術(shù)。

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二葉瓣、主動脈瓣反流首次獲明確推薦

我國是二葉式主動脈瓣狹窄（BAV）高發(fā)國家，同時單純性主動脈瓣反流患者數(shù)量眾多。新指南首次將這兩類病變納入TAVR適應(yīng)證：

• 對于外科手術(shù)風(fēng)險較高、解剖合適的重度BAV患者，推薦考慮TAVR（IIb B類）；

• 癥狀明顯、不適合外科手術(shù)且解剖適宜的重度主動脈瓣反流患者，也可考慮TAVR（IIb B類）。

事實上，我國早在之前的共識中，就已提出類似推薦，不僅將70歲以上列為TAVR絕對適應(yīng)證，更詳細(xì)規(guī)范了BAV和主動脈瓣反流的手術(shù)策略與并發(fā)癥處理，為全球指南更新提供了“中國數(shù)據(jù)”支持。

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混合性主動脈瓣病變終于有了手術(shù)指征

臨床中，部分患者同時存在主動脈瓣狹窄與反流（即“混合性病變”），此前因缺乏明確指南推薦，診療常陷入困境。新指南明確：

• 有癥狀、中度混合性病變（狹窄+反流）且平均跨瓣壓差≥40mmHg或最大流速（Vmax）≥4.0m/s的患者，推薦干預(yù)（I B類）；

• 無癥狀但Vmax≥4.0m/s、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%（排除其他病因）的患者，也需干預(yù)（I C類）。

這一更新基于病理生理學(xué)證據(jù)：混合性病變會導(dǎo)致更嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，早期干預(yù)可避免左心功能不可逆損傷。

二、二尖瓣介入：TEER全面升級，TMVI突破MAC治療瓶頸

二尖瓣反流是臨床最常見的瓣膜病變之一，新指南對經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)（TEER）和經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣植入（TMVI）的推薦，標(biāo)志著二尖瓣介入進(jìn)入“精準(zhǔn)分層、擴(kuò)大覆蓋”新階段。

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TEER指征三級跳：FMR升Ia，DMR升IIa，AFMR首入列

TEER是二尖瓣反流介入的核心技術(shù)，新指南基于COAPT、RESHAPE-HF-2等里程碑研究，對其適應(yīng)證進(jìn)行重大升級：

• 繼發(fā)性二尖瓣反流（FMR，由心衰等心室病變引發(fā)）：癥狀性重度FMR患者，TEER從IIa類升級為I a類，意味著“強(qiáng)烈推薦”——這類患者接受TEER后，心衰住院率和死亡率顯著降低；

• 原發(fā)性二尖瓣反流（DMR，由瓣葉本身病變引發(fā)）：外科高風(fēng)險、解剖合適的重度DMR患者，TEER從IIb類升級為IIa類，得益于新一代器械（如更大夾子、更靈活輸送系統(tǒng)）和團(tuán)隊經(jīng)驗提升，復(fù)雜解剖患者也能獲益；

• 房性繼發(fā)性反流（AFMR，由房顫引發(fā)）：GDMT藥物治療后仍有癥狀的重度AFMR患者，首次被列為TEER適應(yīng)證（IIb B類），而外科手術(shù)為IIa類——填補(bǔ)了房顫相關(guān)反流的介入治療空白。

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TMVI首次用于二尖瓣瓣環(huán)鈣化（MAC）

二尖瓣瓣環(huán)鈣化（MAC）是老年患者的常見問題，鈣化的瓣環(huán)會導(dǎo)致外科置換/修復(fù)難度極高，手術(shù)風(fēng)險陡增。新指南首次推薦：解剖合適的高危MAC患者，可考慮TMVI（IIb類）。

這一突破與美國FDA近期批準(zhǔn)Tendye器械用于MAC的TMVI治療相呼應(yīng)。臨床中，MAC患者常合并房顫、卒中風(fēng)險升高，TMVI通過“經(jīng)導(dǎo)管植入瓣膜”避開鈣化區(qū)域，為外科禁忌患者提供了新選擇——目前可使用TAVR球擴(kuò)瓣或?qū)ｉT研發(fā)的二尖瓣瓣膜完成手術(shù)。

三、三尖瓣與瓣中瓣：從探索到推薦，介入治療成新選擇

三尖瓣病變曾被稱為“被遺忘的瓣膜”，而人工瓣膜衰敗后的二次治療也長期面臨困境，新指南的更新徹底改變了這一現(xiàn)狀。

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三尖瓣介入從IIb升IIa：TEER與置換均獲證據(jù)支持

2021年指南僅建議“有經(jīng)驗中心探索”三尖瓣介入（IIb類），新指南基于TRILLUMINATE和TRISCEND II兩項RCT研究，將推薦級別提升至IIa類：

• TRILLUMINATE研究顯示，三尖瓣TEER比藥物治療降低全因死亡/三尖瓣手術(shù)、心衰住院的復(fù)合終點風(fēng)險，且改善生活質(zhì)量；

• TRISCEND II研究證實，經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換（使用EVOQUE瓣膜）比藥物治療更能改善癥狀，還能促進(jìn)右心室逆向重塑（即右心功能恢復(fù)）。

指南同時強(qiáng)調(diào)：需排除重度右室功能障礙或毛細(xì)血管前肺動脈高壓，確保患者能從介入治療中獲益。

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瓣中瓣植入升級：二、三尖瓣均獲IIa推薦

人工瓣膜衰敗（如生物瓣鈣化、機(jī)械瓣血栓）后，再次開胸手術(shù)風(fēng)險極高。新指南將“經(jīng)導(dǎo)管瓣中瓣植入”（在衰敗瓣膜內(nèi)植入新瓣膜）的推薦級別從IIb類提升至IIa類：

• 適用于外科中高風(fēng)險的主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣衰敗患者；

• 二尖瓣瓣中瓣植入需特別注意左心室流出道阻塞風(fēng)險（尤其小心室、肥厚患者），經(jīng)股靜脈/經(jīng)房間隔路徑是優(yōu)選。

四、外科手術(shù)與抗栓：優(yōu)化策略，兼顧療效與安全性

除了介入治療，新指南對傳統(tǒng)外科手術(shù)和抗栓方案的調(diào)整也極具臨床價值，核心是“減少創(chuàng)傷、簡化方案”。

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外科手術(shù)：主動脈瓣修復(fù)升級，微創(chuàng)二尖瓣首推

• 主動脈瓣修復(fù)：部分重度主動脈瓣反流患者，在有經(jīng)驗中心，修復(fù)術(shù)從IIb類升級為IIa類，替代置換術(shù)——修復(fù)術(shù)可避免機(jī)械瓣抗凝相關(guān)出血，或生物瓣衰敗的二次手術(shù)，長期耐久性證據(jù)日益充足；

• 微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)：首次推薦右胸小切口微創(chuàng)修復(fù)（IIb類）——一項RCT顯示，與傳統(tǒng)胸骨切開術(shù)相比，微創(chuàng)術(shù)式住院時間縮短、術(shù)后6周體力活動改善，12周時安全性和有效性相當(dāng)，適合追求快速康復(fù)的患者。

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同期房顫處理：左心耳封堵+消融升為I類

瓣膜病患者常合并房顫，二者相互加重（房顫加劇反流，反流誘發(fā)房顫），且血栓栓塞風(fēng)險高。新指南將“瓣膜外科手術(shù)同期行房顫消融+左心耳封堵”從IIa類升級為I類：

• LAAOS III研究證實，CHADS-VASc評分≥2分的房顫患者，手術(shù)中封堵左心耳，隨訪3.8年卒中/全身性栓塞風(fēng)險降低33%；

• 同期房顫消融可提高竇性心律維持率，減少術(shù)后抗凝依賴。

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抗栓方案大簡化：TAVR不用雙聯(lián)抗板，機(jī)械瓣不用橋接

抗栓治療是瓣膜術(shù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，新指南摒棄了復(fù)雜方案，更強(qiáng)調(diào)“個體化、低風(fēng)險”：

• TAVR術(shù)后：除非有明確指征（如急性冠脈綜合征），否則不建議雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT，III B類）；無口服抗凝藥（OAC）指征者，推薦低劑量阿司匹林（75-100mg/d）治療12個月（I A類），之后考慮長期服用（IIa C類）；有OAC指征者（如房顫），直接用OAC（I B類）；

• 機(jī)械瓣術(shù)后：植入新一代主動脈機(jī)械瓣的患者，接受非心臟手術(shù)時，術(shù)前3-4天停用維生素K拮抗劑（VKA），無需低分子肝素橋接（I類）——可減少出血風(fēng)險；

• 生物瓣術(shù)后：術(shù)后3個月內(nèi)可用VKA（I類）或新型口服抗凝藥（NOAC，IIb類），3個月后考慮長期低劑量阿司匹林（IIb類）；

• 瓣膜修復(fù)術(shù)后：外科二、三尖瓣修復(fù)后，給予3個月抗凝（VKA或NOAC，IIa類），出血高風(fēng)險者僅需抗血小板治療（IIb類）。

五、總結(jié)：指南更新的三大核心趨勢與中國貢獻(xiàn)

2025 ESC/EACTS瓣膜指南的更新，并非簡單的“指征調(diào)整”，而是折射出VHD診療的三大趨勢：介入治療更積極（年齡放寬、病變覆蓋擴(kuò)大）、評估更個體化（結(jié)合手術(shù)風(fēng)險、解剖條件、患者偏好）、方案更循證（基于最新RCT研究，摒棄無效措施）。

值得驕傲的是，我國在多個領(lǐng)域走在了全球前列：無論是《中國TAVR專家共識》提前推薦二葉瓣和主動脈瓣反流的TAVR治療，還是《經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療中國專家共識2024》規(guī)范三尖瓣介入流程，亦或是自主研發(fā)的ValveClamp（世界首個經(jīng)心尖二尖瓣夾合器）、ReAces（可穿刺封堵器）等器械走向國際，中國醫(yī)生和研究者始終在為全球瓣膜診療貢獻(xiàn)“中國智慧”。

未來，隨著更多長期臨床數(shù)據(jù)的積累和器械的創(chuàng)新，瓣膜性心臟病的診療將進(jìn)一步向“微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化、全程化”邁進(jìn)，而2025版指南無疑為這一進(jìn)程奠定了堅實基礎(chǔ)。

責(zé)任編輯：葉子

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