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01/從“重”到“輕”的職業轉身

常 順

我記得上次聽您說您是從重癥醫生，走到今天的生活方式醫學，這一段路程您能不能跟我們分享一下，為什么會有從“重”到“輕”的轉變？

尹 柯

我覺得輕和重是我們醫療人面臨的兩個維度，其實到現在為止，哪怕做生活方式醫學很多年，我都不認為生活方式醫學是一個輕的事情。

2009年尹柯在湘雅做麻醉和重癥醫生

原來做重癥醫生的經歷在我的人生里面應該說是非常重要的一個過程。重癥科和別的專科不太一樣，進來的患者基本上是多器官全身衰竭，哪怕是一個外傷的患者。所以當時對我們最嚴格的訓練就是如何來維持整個人體的穩態，其實就是生命需求。

作為重癥醫生，你首先別想著怎么給他做手術，你首先得讓他活著。我們說的心肺復蘇、大量輸液、快速診斷，包括那個時候我們鍛煉的技能，鎖骨上、頸上、股動脈等等穿刺，都是為了能夠非常快速的建立生命通道。那個時候我們ICU的護士經常說的一句話就是：快點去植管，他們不打針，打針來不及。

但是這個“重”讓我開始對人有一個非常完整的認知，我不會用單個器官或者單個專科去看待一個人。在我成為一個醫療管理者之后，我發現醫學它絕不僅是一個人的生命穩態的問題，它是一個交互問題，跟整個社會發展的交互，跟整個社會關系的交互，也是一個醫療決策的問題，所以這就回到了我們現在整個醫療界都在做的工作——從后端走到前端。

所以我來做生活方式醫學，其實就是走到了前端。我們要幫助用戶他作為一個社會體，在這個社會上各種各樣的生活、學習、工作狀態里找到自己的真實的需求，然后用更多的綜合處方去解決問題，建立自己的優質生活方式。

02/ICU中的理性、尊嚴與道德困局

常 順

我有一個好奇，您原來做重癥醫生的時候，相當于是生命最后的把關人，基本上到您這兒來的要么生，要么死。在這個過程中，除了作為醫生要救死扶傷以外，對你有過人性上的沖擊嗎？

尹 柯

最讓我感觸的是你和家屬去談這一切問題的時候，他不知道如何做決策，然后你再回過頭看躺在病床上那個被搶救的人，他已經完全喪失了主動權，他的生命在最后都是交付給監護人的。

我們ICU里最經典的時間段是在下午三四點，你要出去找家屬簽字，簽什么字呢？檢查要同意書，治療要同意書，手術要同意書，家屬都是兩股戰戰。

人作為一個個體，你的一生其實都是希望自己能夠好好生活，好好學習，好好工作。但是有一天你突然被這種很重大的疾病給擊倒，然后你就失去你自己了，然后你的命運就交給了你不知道是誰的人，不管是醫生、護士還是家屬，甚至來的這個監護人有時候都還不知道是誰。我們還見過那種離異來的雙方的子女，還要搶奪這個監護權，我們問是救還是不救？兩家就開始打起來。

那個時候我作為ICU醫生，我會經常讓患者的家屬換位思考，我說如果你站在他的角度，他想要什么？如果他現在大面積的腦梗或者是腦干出血超過8公分，已經到了20公分，幾乎沒有生存希望的時候，你們覺得他希望怎樣？這時很多家屬就會簽放棄，他說我的爸爸肯定不希望全身插滿管，帶著呼吸機，成為一個植物人，他肯定希望體面的去世。

這個過程就是決策權，你根本不會知道推進來的是誰，不管他是個教授，還是個專家，哪怕是個院士，你都是同樣的處理方式，人性的尊嚴和體面在這一刻都是同等的。

正在搶救患者的尹柯

常 順

這個場景其實我還蠻能感同身受的，我奶奶前年離世，我父親家四兄妹，兩男兩女。我叔叔因為是家里老小，對我奶奶感情比較深，我爸是家里老大，往往拿大主意，他們倆就形成了巨大的分歧，一個說救，一個說不救。

尹 柯

大家都會有這種道德包袱，很多家屬簽全力搶救這四個字的時候，其實是非常浪費醫療資源和家庭資源的，因為ICU每一天的費用是非常貴的，如果是投入到我們叫做無效救治的時候，實際是沒有意義的，但是因為社會傳統的道德觀念，如果你簽放棄搶救，會帶來很大的心理壓力。

常 順

所以尹院您在重癥里面經歷了這么多理性和感性的沖突，大多數時候其實是站在理性的一邊去看待問題？

尹 柯

對，因為當一個人失去決策權的時候，如果要保持他的尊嚴，就一定要尊重他的需求。如果他求生意識非常強，哪怕明知會成為一個植物人也都要活下來，那家屬不計代價也要順從他的想法。如果他是希望體面的、有尊嚴的告別，那這個時候我們醫務人員其實更多是起到溝通的作用。

如果我們是站在醫療或者利益的角度，讓他去做過度的救治，可能結果是不一樣的。但這個不是我們當時追求的，我覺得有價值的醫療人應該都不追求這個，特別是ICU人。大家更希望的是能夠甄別哪些是直接放棄的，所以我們對放棄這一塊也有很嚴苛的要求。比如格拉斯昏迷評分，比如多器官功能衰竭的狀態，我們會跟家屬做一個非常重要的交代，實際上這個是我們在做預測。

我印象很深的就是，經常會有家屬問我們醫生，如果放棄了他（患者）還會活多久？只有你預測準確了，他才好做決策。如果你告訴他，拔了呼吸機可能就兩天，他會飛快的簽字。如果你告訴他，拔了呼吸機還有一個月，那還是全力搶救吧。所以我們ICU醫生實際做了很多類似這樣的決策輔導。